FTAAD med forandringer i pulsåreveggenes glatte muskelceller

En av undergruppene av familiært thorakalt aortaaneurisme og disseksjon (FTAAD) skyldes genforandringer (mutasjoner) som gir forandringer i de glatte muskelcellene som finnes i veggen til pulsårene (arteriene).   

Man kjenner til flere ulike gener som gir FTAAD med endring i de glatte muskelcellene i pulsåreveggene (blant annet  ACTA2, MYH11, MYLK, PRKG1) (1,2).

Tilstandene er dominant arvelige. Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sannsynlighet for at hvert av barna får den. Ikke alle som arver genforandringen, utvikler sykdom i hovedpulsåren (aorta) eller andre pulsårer (arterier).  Sannsynligvis er det en god del overlapp mellom undertyper som skyldes forandringer i ulike gener i denne gruppen. 

Personer med sykdomsgivende varianter i disse genene har stor risiko for utvidelse (dilatasjon/aneurisme) og rift (disseksjon) i hovedpulsåren (aorta).  I tillegg har man sett manglende lukning av en blodåre nær hjertet (PDA), innsnevring av pulsårer (arterier) og infarkter, øyeforandringer (iris flocculi) og utslett på beina (livedo reticularis) (1,2).

Hvor vanlig er det?

FTAAD med påvirkning av de glatte muskelcellene er sjeldne tilstander.  Opptil 20 % av personer med sykdom i hovedpulsåren (aorta) uten et kjent syndrom har familiemedlemmer med samme sykdom.  Omtrent 30 % av disse har forandringer i gener som i dag er kjent for å gi FTAAD.  Forandringer i ACTA2 utgjør en stor del av denne gruppen, mens forandringer i de andre genene er sjeldnere (1,2).

Kjennetegn og symptomer ved FTAAD med forandringer i pulsåreveggenes glatte muskelceller

I mange tilfeller er det bare blodårene som er påvirket.  Ved noen typer genforandringer kan flere organer være påvirket.  Følgende kan forekomme i ulik grad:

Hjerte og pulsårer

  • Utvidelse (dilatasjon/aneurisme) av første del av hovedpulsåren (aorta).
  • Økt risiko for rift (disseksjon) i hovedpulsåren.
  • Manglende lukning av en blodåre nær hjertet etter fødselen (patent ductus arteriosus, PDA).
  • Tidlige infarkter på grunn av nedsatt blodtilførsel til andre organer.
  • Stive, innsnevrede eller slyngede pulsårer (arterier) (2).

Hud

  • Nettformet, rødlilla utslett på beina (livedo reticularis) (3,4).

Øyne

  • Cystedannelse i regnbuehinnen ved pupillen (iris flocculi) (5,6).
  • Medfødte store pupiller med manglende reaksjon på lys (7).

Tarm

  • Feil i rotasjon av tarmen i fosterutviklingen (2).
  • Nedsatte/unormale tarmbevegelser (8).

Urinveier

  • Stor, slapp, tynnvegget blære (2,8).
  • Nedsatt funksjon i urinlederne (2).

Årsak til FTAAD med forandringer i pulsåreveggenes glatte muskelceller

I veggen til pulsårene (arteriene) finnes det glatte muskelceller som trekker seg sammen for å motvirke trykket fra blodet på åreveggen.  Felles for denne gruppen er at de glatte muskelcellene har redusert evne til å trekke seg sammen.  Dette gir økt belastning på og utvidelse av hovedpulsåren (9).

Muskelcellene i mindre pulsårer (arterier) kan også være påvirket.  Dette kan medføre innsnevringer i blodårene eller manglende lukning av en blodåre nær hjertet etter fødselen (patent ductus arteriosus, PDA) (8,10).

Enkelte typer genforandringer kan påvirke andre organer som har glatte muskelceller (øye, tarm, urinveier, små blodårer i huden) (2).

Diagnose og utredning av FTAAD med forandringer i pulsåreveggenes glatte muskelceller

Personer med sykdom i hovedpulsåren (aortasykdom) eller opphopning av aortasykdom i nær familie bør ha følgende utredning:

  • Gjennomgang av egen sykehistorie.
  • Familiehistorie – har det vært aortasykdom i familien over tre generasjoner?
  • Klinisk undersøkelse.
  • Ultralyd av hjertet.
  • MR eller CT av arterier.
  • Gentesting ved tidlig aortasykdom (før ca. 50 år) eller opphopning av aortasykdom i familien.

Les mer om diagnostisering av bindevevstilstander med arteriepåvirkning

Utredning av foreldre, søsken og barn (1.gradsslektninger)

  • Når det er gjort funn ved DNA-undersøkelse av pasienten eller pasientens slektninger, kan disse henvises til genetisk veiledning ved en avdeling for medisinsk genetikk.

  • Dersom pasienten selv (ennå) ikke har symptomer på arvelig bindevevssykdom, men en slektning har fått påvist en genforandring (mutasjon), kan pasienten testes prediktivt for familiemutasjonen dersom slektningen som har forandringen har gitt pasienten en kopi av prøvesvaret eller skriftlig samtykke til innsyn i journal der prøvesvaret fremgår. Genetisk veiledning av pasienten er lovbestemt før undersøkelsen kan foretas.

  • Prediktiv genetisk testing av barn under 16 år er tillatt dersom påvisning av en sykdomsgivende DNA-forandring kan utløse forebygging eller behandling av tilstanden. Genetisk veiledning av foreldrene er lovbestemt før undersøkelsen kan foretas.

Ved negativt resultat er ikke videre oppfølging nødvendig (2).

Behandling av FTAAD med forandringer i pulsåreveggenes glatte muskelceller

Medisinsk behandling og livsstil

Medisiner

  • Streng blodtrykkskontroll med medisiner som reduserer belastningen på blodåreveggene (beta-blokkere, ACE- hemmere, AT-II-hemmere
  • Enkelte typer blodtrykkssenkende medisiner (kalsiumblokkere og hydralazin) anbefales ikke (9).
  • Unngå eller utvis forsiktighet ved bruk av medisiner som kan ha negativ virkning på hjerte og kar.  Fordelen med bruk av slike medisiner må veies opp mot risiko.
    • Slimhinneavsvellende midler (obs mange reseptfrie nesesprayer)
    • ADHD-medisiner
    • Medisiner mot migrene (Triptaner)
    • Betennelsesdempende medisiner (NSAID)[TB1] 
    • Fluorokinoloner – et bredspektret antibiotika. Statens legemiddelverk anbefaler forsiktighet ved bruk av disse preparatene til personer med økt risiko for aortasykdom. Les mer her
    • Stimulerende stoffer som amfetamin og kokain gir stor belastning på hjertet og blodårene og frarådes sterkt.

Livsstil

  • Unngå risikosport og statisk styrketrening. Les mer om dette under fysisk belastning og aktivitetsbegrensninger
  • Unngå eller behandle andre risikofaktorer for hjerte-karsykdom som røyking og høyt kolesterol (2).

Kirurgi

  • Kirurgi før rift (disseksjon) i hovedpulsåren (aorta) oppstår, er viktigste tiltak for å øke overlevelsen.  Et stykke av blodåren erstattes da av en kunstig blodåre (graft) i den delen av hovedpulsåren som er utvidet.
  • Kirurgi er aktuelt når diameteren i første del av hovedpulsåren (aorta) overstiger 4,5-5,0 cm (11).
  • Ved rask vekst av hovedpulsåren (>0,5 cm på et år) eller andre i familien med rift (disseksjon) ved lav aortadiameter, er det spesielt viktig å operere i tide (2).

Oppfølging av FTAAD med forandringer i pulsåreveggenes glatte muskelceller

  • Ny undersøkelse av hovedpulsåren (aorta) 6 måneder etter at diagnosen er stilt.
  • Hvis aortadiameteren er stabil, gjentas undersøkelsen årlig.
  • Hvis aorta har vokst mer enn 0,5 cm på et år, er det nødvendig med hyppigere kontroller.
  • Når diameteren er over 4,0 cm, er det nødvendig med hyppigere kontroller (2).

Pasienter med FTAAD med forandringer i glatte muskelceller kan henvises for vurdering av oppfølging og behandling ved klinikk for arvelige bindevevssykdommer med arteriesykdom ved Oslo Universitetssykehus

Fysisk belastning og aktivitetsbegrensninger

Det finnes ennå lite forskning om risiko og nytte av fysisk aktivitet ved arvelige aorta tilstander. For å unngå stor blodtrykksøkning og risiko for komplikasjoner i blodårene gis følgende anbefalinger om fysisk belastning og aktivitetsbegrensninger (12-14).

Det er viktig å holde seg i form, men man bør unngå følgende:

  • kollisjonsidretter som håndball, fotball, ishockey, rugby og kampsport
  • ekstremsport og risikoaktiviteter som fallskjermhopping, elvepadling og sportsdykking
  • fysisk aktivitet som er så anstrengende at man ikke kan snakke fulle setninger under aktiviteten (hold «snakkefart» under fysisk aktivitet)
  • tunge statiske øvelser (trening og aktivitet hvor man holder musklene i samme stilling over tid, som "planken")
  • løft som fordrer at man trekker inn pusten og holder pusten gjennom løftet (gir økt bukhuletrykk) (Valsalva-manøver). Viktig å puste ut under belastning
  • testing av maksimal utholdenhet, muskelstyrke og spenst

    Les  om fysisk funksjon, aktivitet og trening ved Marfans syndrom, en annen arvelig aortatilstand

Svangerskap og fødsel

Kvinner med FTAAD med forandringer i glatte muskelceller har en økt risiko for rask utvidelse  (dilatasjon / aneurisme) og rift (disseksjon) av hovedpulsåren  i svangerskapet og den første tiden etter fødselen.  Følgende tiltak anbefales for å redusere denne risikoen (15):

  • Svangerskap bør planlegges sammen med hjertelege/karkirurg.
  • Undersøkelse av hovedpulsåren (aorta) før svangerskapet og regelmessige kontroller i løpet av svangerskapet.
  • Streng blodtrykkskontroll og behandling med beta-blokkere.
  • Ved utvidelse av hovedpulsårens første del, anbefaler man operasjon før svangerskapet.
  • Kvinnen bør bære medisinsk akuttinformasjon om økt risiko for utvidelse (dilatasjon / aneurisme) og rift (disseksjon) i hovedpulsåren, hjerteinfarkt og hjerneslag.
  • Fødselen bør skje på sykehus med døgnkontinuerlig tilgang til karkirurg (15).
  • Ved behov kan det henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide ved Oslo Universitetssykehus for vurdering og oppfølging.

Ressurser og fagmiljøer

Brukerorganisasjoner

  • Marfanforeningen; foreningen for Marfan syndrom og andre marfanlignende tilstander http://www.marfan.no/
  • Genetic Aortic Disease Association Canada. Kanadisk brukerforening for personer med genetiske aortatilstander http://www.gadacanada.ca/

Referanser

  1. Ellen S. Regalado m. fl. Aortic disease presentation and outcome associated with ACTA2 mutations. Circ Cardiovasc Genet. 2015;8:457-464.
  2. Milewiscz DM, Regalado E. Genereviews ®, Heritable thoracic aortic disease overview. 2017 
  3. Dianna M. Milewicz f. fl. Genetic variants promoting smooth muscle cell proliferation can result in diffuse and diverse vascular diseases: Evidence for a hyperplastic vasculomyopathy.  Genet Med. 2010:12(4):196-203.
  4. Hariyadarshi Pannu m. fl. MYH mutations result in a distinct vascular pathology driven by insulin-like growth factor 1 and angiotensin II.  Human Molecular Genetics, 2007, Vol. 16, No. 20, 2453-2462.
  5. Tyler B Risma m. fl. Successful long-term management of iris flocculi and miosis in a patient with a strong family history of thoracic aortic aneurysms and dissections associated with an MYH11 mutation.  JAMA Ophthalmology, June 2014, Volume 132, Number 6, 778-779.
  6. Sarah Chamney m.fl. Iris flocculi as an ocular marker of ACTA2 mutations in familial thoracic aortic aneurysms and dissections. Ophthalmic genetics, 36:1, 86-88.
  7. Eric M Isselbacher m. fl. Hereditary influence in thoracic aortic aneurysm and dissection, Circulation. 2016; 133:2516-2528.
  8. Limin Zhu m. fl. Mutations in myosin heavy chain 11 cause a syndrome associating thoracic aortic aneurysm/aortic dissection and patent ductus arteriosus. Nature genetics, volume 38, Number 3, March 2006, 343-349.
  9. Dianna M. Milewicz m. fl. Therapeutics targeting drivers of thoracic aortic aneurysms and acute aortic dissections: Insights form predisposing genes and mouse models. Annu Rev Med 2017; 68: 51-67.
  10. Dong-Chuan Guo f.fl. Mutations in smooth muscle alpha-actin (ACTA2) cause coronary artery disease, stroke, and Moyamoya disease, along with thoracic aortic disease. The American Journal of Human Genetics. 2009:84, 617-627.
  11. A. J. Brownstein m. fl. Genes associated with thoracic aortic aneurysm and dissection: An update and clinical implications.  Aorta (Stamford) 2017 Feb 1:5(1):11-20.
  12. Cheng A, Owens D. Marfan syndrome, inherited aortopathies and exercise: What is the right answer? British journal of sports medicine. 2016;50(2):100-104
  13. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European heart journal. 2005;26(14):1422-1445.

  14. Braverman AC, Harris KM, Kovacs RJ, Maron BJ. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 7: Aortic Diseases, Including Marfan Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132(22):e303-309

  15. Ellen Regalado m. fl. Acute aortic dissections with pregnancy in women with ACTA2 mutations. Am J Med Genet Part A. 2013. 164A:106-112.

 

Sist faglig oppdatert november 2018.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.