En gruppe mennesker som sitter rundt et bord

Samhandling og internasjonalt samarbeid

​Samhandling
Målet med samhandling er å gi pasienter et helthetlig og koordinert behandlingstilbud. For å få til dette er det etablert samarbeidsavtaler, rutiner og møtearenaer mellom sykehuset og kommunene som skal sørge for et godt samarbeid mellom disse. Til det beste for pasienten. ​​

Nedenfor finner du informasjon som gjelder samhandling, både for deg som er pasient, og for deg som er helsepersonell. ​​

Individuell plan

Hvis du er pasient/bruker og har behov for langvarige og koordinerte 
helse- og omsorgstjenester, har du rett til å få utarbeidet en individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Retten til å få en individuell plan er uavhengig av alder, diagnose og funksjon. Med langvarig menes at behovet ditt antas å strekke seg over en viss tid, men at det ikke behøver å være varig (permanent).

En individuell plan beskriver hvordan tjenestene/tjenesteyterne (f.eks. fastlege, sykehus, kommune, koordinator) skal samarbeide slik at du får en helhetlig oppfølging. Planen lages i samarbeid mellom deg og tjenesteyterne dine og oppdateres fortløpende. Planen er basert på behovene dine og det som er viktig for deg. En individuell plan utarbeides bare dersom du selv ønsker det.

Som pasient/bruker har du rett til å delta i arbeidet med den individuelle planen din, og dette skal det legges til rette for, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Individuell plan skal bare utarbeides dersom du selv ønsker det. Sunnaas sykehus vurderer behovet for individuell plan når du er innlagt på sykehuset. Dersom det blir konkludert med at du har et behov melder sykehuset dette til koordinerende enhet i din kommune/bydel. 

Koordinator

I forbindelse med individuell plan oppnevnes en koordinator. Koordinator er en person som skal legge til rette for at tjenesteyterne samarbeider godt slik at du får en god og koordinert oppfølging. Koordinator sørger for at du involveres tett i arbeidet med den individuelle planen din. Du kan komme med ønske om hvem du vil ha som koordinator. Dersom du har komplekse og sammensatte behov, skal du som pasient også få tilbud om en koordinator selv om du takker nei til individuell plan.

Mer om individuell plan og koordinator finner du på helsenorge.no

Se Helsedirektoratets film om individuell plan og koordinator

Som pasient kan du bli henvist til rehabilitering av sykehus, fastlege eller spesialist. På siden med henvisningsrutiner ligger en sjekkliste som viser hva en henvisning til Sunnaas sykehus må inneholde for å bli behandlet. ​​

Henvisningsrutiner til Sunnaas sykehus

Rehabiliteringstilbud og undersøkelser ved Sunnaas sykehus​

For å forenkle kontakten mellom helse- og omsorgstjenesten og pasientene bruker vi digitale tjenester og elektronisk samhandling. Målet er å oppnå et smidig samarbeid og en god informasjonsflyt slik at du som pasient eller helsepersonell opplever en godt koordinert og sømløs helsetjeneste. 

Digitale tjenester inkluderer elektronisk meldingsutveksling (f.eks. PLO-meldinger og frittstående dialogmeldinger), videomøter m.m. 

Les mer om digitale tjenester og elektronisk samhandling

​Sunnaas sykehus HF er hele helseregion sør-øst sitt spesialsykehus innen rehabilitering, og inngår i Oslo sykehusområde.

De fleste av våre pasienter kommer fra helseregion sør-øst, men vi kan ta imot pasienter fra hele landet, og vi tar årlig imot pasienter fra ca. 270 kommuner. 

Samhandling med kommunene

Sunnaas sykehus har ikke et geografisk avgrenset opptaksområdet, og som erstatning for samarbeidsavtaler om pasientforløpet, har sykehuset etablert samhandlingsrutiner som ivaretar de krav som ligger i veilederen til samarbeidsavtalene. 

De fleste pasientene ved Sunnaas har behov for kommunale tjenester etter utskrivelse fra sykehuset. Vi har teamkoordinatorer​ i alle kliniske avdelinger som har ansvar for å koordinere rehabiliteringstilbudet før, under og etter oppholdet, for å sikre intern samhandling, samhandling med pasient og pårørende og for å bidra til ekstern samhandling og dialog med kommunene.

For alle primærpasienter starter samarbeidet med kommunene umiddelbart etter innleggelse, med teamkoordinator som kontaktperson. For de pasientene som har behov for kommunale tjenester vil plan for videre oppfølging være klar før pasienten drar fra sykehuset.

Sunnaas sykehus prioriterer samhandling svært høyt. Hvert kliniske team har en koordinator som planlegger oppholdet til pasientene før, under og etter de er på sykehuset. Teamkoordinatorene utgjør det interne samhandlingsnettverket sammen med regional koordinerende enhet (RKE). 

Samhandlingsnettverket sikrer at sykehuset får en felles arbeidsmetode i samhandlingen med andre tjenesteytere som kommune, andre institusjoner og fagområder. Nettverket har i tillegg oversikt over rehabiliteringstilbudene på Sunnaas, og har systemansvar for arbeid som gjelder individuell plan og koordinator.

Se kontaktinformasjon og mer info om samhandlingsnettverket

Koordinerende enhet

Koordinerende enhet skal bidra til at de forskjellige tjenesteyterne samarbeider ved planlegging og organisering av habilitering- og rehabiliteringstilbudene, og tilrettelegge for brukermedvirkning. På Sunnaas sykehus er det samhandlingsnettverket som har funksjonen koordinerende enhet (KE). 

​Sunnaas sykehus bruker videokonferanse aktivt til samhandling med pasienter, pårørende og samarbeidspartnere i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Videokonferanse brukes ​blant annet til

  • samarbeidsmøter (planlegge innleggelse og utskrivelse m.m.)
  • konsultasjoner (en-til-en eller tverrfaglige videokonsultasjoner)
  • pårørendesamtaler
  • trenings- og mestringsgrupper
  • undervisning/veiledning
  • tolk
  • samarbeid med ulike aktører i inn- og utland

​De samme strenge kravene til taushetsplikt gjelder for videokonferanser som ellers i helsevesenet, jfr. helsepersonelloven og pasientrettighetsloven. Videoløsningen har en kryptert linje og foregår i «sanntid» og blir ikke lagret verken på internett eller på våre servere.

Har du spørsmål om bruk av videokonferanse, kontakt Hilde Sørli.

Les mer om videomøter​

Internasjonalt samarbeid​​

Sunnaas sykehus har et bredt internasjonalt samarbeid innen forskning, faglige nettverk og ulike samarbeidsprosjekter.  ​

​Sunnaas sykehus har for tiden samarbeidsprosjekter i Libanon, Ukraina og Uruguay.
 

Libanon

Sunnaas sykehus har hatt et langvarig samarbeid med Libanon gjennom Norwegian Aid Committee (NORWAC). Sør i Libanon er det bygget opp en poliklinikk for ryggmargsskade, der urologi har vært et sentralt fagfelt. Lokalt helsepersonell har fått utdanning via prosjektet, og drifter nå poliklinikken. Sunnaas sykehus har de siste årene hatt oppfølging via videokonferanse, og fikk også mulighet til å besøke poliklinikken i 2022.
 

Ukraina

Samarbeidet med Ukraina startet i 2018 etter en forespørsel fra Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD). Sunnaas inngår som en av tre parter i helsesamarbeidet mellom Norge og Ukraina som omfatter mental helse, folkehelse og rehabilitering. Prosjektet blir høsten 2024 inkludert i Nansen-programmet hvor NORAD er vertskap. Behovet for moderne rehabilitering er stort og med krigen fra 2022 har dette behovet eskalert.

Hensikten med samarbeidet er å etablere og utvikle kunnskapsbasert rehabilitering. Prosjektet har et tett samarbeid med Ministry of Health i Ukraina, og sykehusene som Sunnaas samarbeider med er med bakgrunn i deres forslag.

Våre fokusområder er rehabilitering av barn, rehabilitering av voksne pasienter med ulike skader, og særlig med bruk av metoden høyintensiv gangtrening for pasienter med hjerneslag. Videre er utvikling og endring av sykepleiernes arbeidsmåte blitt en viktig innsats i arbeidet.  

Samarbeidet med andre aktører i Ukraina er blitt vesentlig for å få mest mulig effekt av innsatsene som gis. Gjennom de årene Sunnaas har vært engasjert i Ukraina ser vi en tydelig vekst i rehabiliteringstilbudet, og en gradvis endring fra passive til aktive metoder.  

Uruguay

Sunnaas sykehus har hatt et samarbeid med Uruguay siden 2015 da Helseministeriet i landet ba om hjelp til å bedre kompetansen på kompleks rehabilitering.
 
Hovedkanalen til formidling av kompetanse gjøres via videokonferanse mellom Norge og Uruguay, og i tillegg har det vært arrangert to fysiske kurs i Montevideo.
Videokonferansene går til lokale fagmiljøer og sendes i tillegg via YouTube, slik at nærliggende latinamerikanske landene også kan følge sendingene.​


​​

Sist oppdatert 08.01.2024