Helhetlig rehabilitering

Helhetlig rehabilitering har fokus på din totale livssituasjon. Følger av skaden innen områder som familieliv, meningsfull hverdag, livskvalitet og psykisk helse er sentrale punkter i rehabiliteringen.

Tverrfaglig rehabilitering

Helhetlig rehabilitering forutsetter en tverrfaglig tilnærming der en rekke ulike fagpersoner bidrar til å belyse og bedre pasientens livssituasjon. Et tverrfaglig team kan bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, sykepleier, helsefagarbeider, psykolog, teamkoordinator og logoped/pedagog.

Målstyrt rehabilitering

Under et rehabiliteringsopphold er det nødvendig å prioritere noen behandlingstiltak framfor andre. Derfor må behandlingen utformes med utgangspunkt i tett kommunikasjon mellom deg og dine pårørende og det tverrfaglige teamet. Ved betydelig kognitiv svikt kan dette innebære store utfordringer. Målene må kontinuerlig vurderes på nytt opp mot din evne til å delta i målsettingen.

Rehabiliteringstiltak tar hensyn til

• personlige faktorer (personlighet, interesser, mestringsevne, alder, skolesituasjon mm.)
• symptombildet (utfall, symptomer, endringer etter aktuelle skade)
• tidsaspektet (dvs. hvor pasientens befinner seg i rehabiliteringsforløpet) hvor endringer kan skje raskt, spesielt tidlig i forløpet

Mål for pasientene skal være relevante og oppnåelige. Det vil være både langsiktige mål og mål som kan oppnås etter kortere tid. Pasienten er selv med i denne prosessen men om det er vanskelig selv å sette mål, bistår det tverrfaglige teamet. Barnas pårørende er også viktige samarbeidspartnere når mål skal bestemmes.

Sentrale mål for rehabiliteringen er at du

• og pårørende lærer om skaden og dens følgevirkninger, forebygging av komplikasjoner og mulige senskader
• oppnår størst mulig grad av selvstendighet i daglige aktiviteter
• ivaretar ernæringsbehov, hud, blære og tarmfunksjon
• får veiledning/rådgivning om behandling og trening, på kort og lang sikt
• mestrer ny livssituasjon

Involvering av pårørende

Vi ønsker at pårørende  deltar i pasientmøter, målsettingsarbeidet, pårørendemøter, opplæring og familiedager samt pårørendeseminar. Vi er spesielt opptatt av barn som pårørende (søsken) og vil invitere til barnedag der det er behov. 

Utskrivning

Lengden på et rehabiliteringsopphold varierer. Behandlingsteamet ditt vil gi deg en antatt oppholdslengde ved første pårørendemøte. Dette er veiledende oppholdslengde og den justeres under oppholdet. Teamet samarbeider med oppfølgende instans i din hjemkommune. Når det er medisinsk forsvarlig, bør du reise hjem på permisjon. Det er viktig for den videre rehabiliteringen å se hva som fungerer hjemme slik at du kan trene videre med dette når du komme tilbake fra permisjon.

I løpet av oppholdet forberedes utskrivning og oppfølging. Dette innebærer blant annet

• møte med pårørende og pasient
• ved behov for individuell plan (IP) gir vi beskjed til kommunehelsetjenesten
• samarbeidsmøte med oppfølgende instans. Vi benytter også tele- og videokommunikasjon.
• eventuelle tilpasninger i hjemmet i samarbeid med hjemkommune
• tilrettelegging og tilpasning på på skole
• videre rehabilitering i annen institusjon eller kommunal oppfølging avklares
• utskrivningsmøte med lege og det tverrfaglige teamet
• epikrise sendes fastlege
• tverrfaglig rapport sendes med pasientens samtykke til oppfølgende instanser