Cartilage - hair hypoplasi

• Vanligvis ser man en kortlemmet kortvoksthet der armene og bena er kortere enn bolen (disproporsjonal kortvoksthet) (2). Dette er ofte synlig allerede ved fødsel, av og til allerede før fødsel, men blir mer synlig med alderen. Noen barn har normal høyde i barndommen.
• Pubertetsvekstspurten uteblir ofte.
• Det er stor variasjon i høyden i hos voksne. Gjennomsnittlig sluttlengde for menn er 131cm, og for kvinner 123cm.
• De som er kortest ved fødselen har ofte et mer alvorlig symptombilde enn de med normal fødselslengde.
• Hodeomkretsen er normal.
• Vekstkurver for finske personer med CHH er publisert (2).

Personer med cartilage-hair hypoplasi har karakteristiske trekk i ansikt og kraniebunn, inkludert kortere kjever og endret vinkel på kraniebasen. Andre vanlige skjelettforandringer er:

• overbevegelige (hypermobile) ledd, mest i hendene og føttene
• overbevelighet i knærne kan føre til hjulbeinthet
• nedsatt  strekkbarhet i albueleddet
• korte fingre og tær
• økt svai i korsryggen (lumbal lordose)
• skjev rygg (skoliose)
• endret form på brystkassen (smal brystkasse med prominerende brystben)

Radiologisk ses:

• korte og tykke rørknokler, særlig rundt knærne, med uvanlig vekstsonestruktur
• hender og fingre med korte og avrundede knokler med kjegleformede vekstsoner.
• ryggvirvlene er stort sett normale, men kan ha lett bueform og endret form i korsryggen.

Personer med CHH har ofte et svekket immunforsvar (88%).

• Det betyr at de hvite blodcellene som beskytter kroppen mot infeksjoner – spesielt T- og B-lymfocytter – kan være både færre i antall og fungere dårligere.
• Dette gjør at kroppen kan ha vanskeligere for å bekjempe virus og bakterier, og noen får hyppigere eller mer alvorlige infeksjoner. Men ikke alle som har en redusert immunfunksjon vil få symptomer som følge av det.
• Omtrent 35 – 65% har økt infeksjonsrate, mest i småbarnsfasen og barndommen.
• Infeksjoner som hos andre vanligvis har et mildt forløp, kan ha et alvorligere forløp hos personer med CHH.
• Det kan også dannes granulomer, som er små klumper av immunceller i huden og indre organer
• Alvorlig immunsvikt (SCID - Severe Combined Immunodeficiency) er beskrevet.

• Det er beskrevet økt forekomst av astma, men det er usikkert om dette skyldes feil referanseverdier.
• Noen får betennelse i lungevevet (interstitiell pneumonitt), mens andre utvikler forandringer som ligner lungefibrose, der lungevevet blir stivere. Det kan også forekomme emfysem, som betyr at de små luftblærene i lungene blir ødelagt og gir nedsatt lungefunksjon.
• Det er beskrevet høy forekomst (29 %) av utvidete luftveier i lungene (bronkiektasier), også ved bare mild immunsvikt.

• En mild blodmangel (anemi) sees ofte (3), men trenger oftest ingen behandling. Hos noen bedres dette av seg selv når man når voksen alder.
• Hos et fåtall er det beskrevet alvorlig blodmangel/anemi med behov for blodoverføringer (transfusjoner) eller beinmagstransplantasjon (3).

• Nyfødtperioden: Medfødt mangel på nerver i et avsnitt i tykktarmen (megacolon eller Hirschprungs sykdom) er beskrevet hos syv til åtte prosent. Dette medfører at denne delen av tarmen beveger seg dårlig og blir trang, noe som fører til forstoppelse.
• Man har også sett tilfeller der store deler av både tynn- og tykktarm er rammet.
• Det er også beskrevet økt forekomst av glutenintoleranse (cøliaki), ulike betennelsestilstander i tarmen og nedsatt næringsopptak i tarmen (malabsorpsjon) i kombinasjon av diare og dårlg vektoppgang, spesielt de første to årene. Dette ses ofte i sammenheng med magetarminfeksjoner.

• Sparsomt, tynt og fint silkeaktig hår som vokser sakte, omfatter hodehår og kroppshår, og også øyebryn og vipper.
• Noen mangler hår på kroppen.  

Personer med CHH har en normal intellektuell utvikling.

• Personer med CHH har økt forekomst av dype periodontale lommer og lesjoner i munnslimhinnen (6).

• Gutter med CHH har ofte nedsatt sædcelleproduksjon.
• Jenter kan ha forsinket pubertetsutvikling på grunn av hormonforstyrrelse.

• Omtrent 1 av 10 med CHH utvikler kreft (4,5).
• Kreften oppstår oftes i ungdomstiden eller ung/ middels voksentid
• Vanlige krefttyper er lymfekreft (oftes Non-Hodgkin lymfom), hudkreft (basalcellkarcinom), leukemi og livmorhalskreft.
• Risikoen for kreft er ikke direkte knyttet til genetisk variant eller graden av immunsvikt, så regelmessig oppfølging anbefales.Prognosen for leukemi er dårlig, da kreften oftest oppdages for sent. Det er derfor viktig med regelmessig oppfølging for å oppdage kreften tidligst mulig.

• Blodprøver for å avklare om det foreligger
• makrocytær anemi
• immunsvikt
• Røntgen totalskjelett inkludert røntgen bilder av nakkevirvlene med bøye og strekke bilder for å avklare om det foreligger forandringer i nakkevirvlene og om det foreligger en instabilitet.
• Henvisning til følgende spesialister:
• Ortoped for vurdering av ledd og skjelettforandringer; økt svai i korsryggen (lumbal lordose), skjev rygg (skoliose), endret form på brystkassen, (brystkassedeformitet) og feilstillinger i knærne (varus stilling)
• Barnelege for vurdering av immunsvikt (immunologi) og blodverdier (hematologi)
• Lungelege ved eventuelle plager fra luftveissystemet, obs mulighet for bronkiektasier
• Gastroenterolog ved eventuelle plager eller mistanke om plager fra magetarmsysteme
• Genetiker for genetisk veiledning

• Lengdevekst og vekt bør følges årlig, det er publisert sykdomsspesifikke vekstkurver (2).
• Veksthormonbehandling er forsøkt og har ikke vist noen klar fordel hos individer med CHH og kan derfor ikke anbefales.
• Betydelig buede knokler i bena kan nødvendiggjøre operasjoner (korrigerende osteotomi) i sen barnealder eller tenår.
• Overbevegelige (hypermobile) ledd og økt svai i ryggen (lumbal lordose) kan gi leddsmerter i knær, ankler og korsrygg.
• Overvekt bør forebygges og unngås. Overvekt medfører økt belastning på ledd og vanskeliggjør bevegelse og forflytning.
• Personer med CHH bør følges opp regelmessig av ortoped.

Behandling av immunsvikt og infeksjoner

• Personer med CHH bør følges ved regelmessig kontroll hos immunolog/barnelege.
• Behandling av immunsvikt hos den enkelte baseres på type immunsvikt, lokalisasjon og alvorlighetsgrad.
• Infeksjon med vannkopper kan få et alvorlig forløp hos en person med CHH. Ved mistenkt smitte må man gi forebyggende behandling så raskt som mulig. Ved eksponering for vannkopper anbefales behandling med varicella immunoglobulin. Umiddelbar antiviral behandling med intravenøs acyclovir må vurderes ved første symptom på vannkopper for å forebygge komplikasjoner.
• Vurder forebyggende (profylaktisk) antibiotika behandling hvis personen har gjentatte infeksjoner og/eller alvorlig unormalt lavt antall lymfocytter (lymfopeni) .
• Noen behandles med immunoglobulin for å tilføre kroppen antistoffer og dermed en bedre beskyttelse mot infeksjoner. Slik behandling må gjentas.
• Granulomer kan behandles med anti-TNF-α eller benmargstransplantasjon (HSCT).
• Stamcelletransplantasjon: Transplantasjon med stamceller fra benmargen gjøres i enkelte tilfeller der immunsvikten er alvorlig.
  • Det er nødvendig med en vevsforlikelig giver.
  • Benmargstransplantasjon er en komplisert og omfattende behandling som kun utføres ved universitetssykehusene. Den vil kunne behandle immunsvikten dersom den er vellykket, men vil ikke være behandling for de andre symptomene man ser ved CHH.
  • Overlevelse er best med søsken som donor.

Vaksinering

• Bruk av levende vaksiner f.eks. mot meslinger, kusma, røde hunder, tuberkuose (BCG) og gulfeber bør vurderes nøye ved CHH med immunsvikt, og unngås ved alvorlig immunsvikt (SCID).
• Vanlige inaktiverte vaksiner er trygge for personer med CHH.
• Noen med mild eller ingen immunsvikt kan få levende vaksiner, og studier viser at personer med CHH kan utvikle god immunrespons uten alvorlige bivirkninger.
• Vaksine mot vannkopper kan være nyttig, men må vurderes av immunolog/barnelege som kjenner barnet.

• MR av lungene anbefales for alle voksne med CHH og for barn med symptomer.
• Så snart barn kan gjennomføre MR uten narkose bør det tas MR for å ha et senere sammenligningsgrunnlag hvis symptomer (for eks tungpusthet) oppstår.
• Oppfølgingsintervaller for lungediagnostikk bør tilpasses individuelt basert på klinisk utvikling og pusteproblemer.

• Vurder kliniske tegn på blodmangel (anemi) (blekhet, slapphet, svimmelhet, hjertebank, tungpusthet) ved hver kontroll fra diagnosetidspunkt til ung voksenalder (3).
• Overvåk røde blodceller, hvite blodceller og blodplater minst hver 6. måned hos dem som har vært behandlet for anemi og er i remisjon, eller hvis symptomer på anemi kommer tilbake.
• Blodoverføringer brukes ved alvorlig blodmangel.
• Jernbehandling gis ved gjentatte blodoverføringer. Behandling med kortison anbefales ikke.

• Hirschsprungs sykdom behandles kirurgisk ved at man fjerner den delen av tykktarmen som er påvirket.
• Henvis til klinisk ernæringsfysiolog ved dårlig næringsopptak i tarmen (malabsorpsjon) og manglende vektoppgang.

• Regelmessig kontroll hos tannlegen anbefales (6). Sjeldensenteret, enhet Munnhelse kan gi råd om oppfølging og behandling.

• Pubertetsutvikling bør vurderes ved årlig kontroll.
• Hormonbehandling kan brukes ved forsinket pubertetsutvikling for å starte eller støtte normal modning.

Selv om kvinner med CHH ofte er betydelig kortvokste og kan ha andre mulige CHH-relaterte faktorer som påvirker svangerskapet, ender de fleste graviditeter med planlagt keisersnitt ved termin.

• Fosterets vekst er som regel normal
• Planlagt keisersnitt bør vurderes fordi det kan være misforhold mellom størrelsen på barnets hode og morens bekken

Barn

• Årlig kontroll hos barnelege med nøye klinisk undersøkelse og rutineblodprøver, med tanke på lymfom eller andre assosierte ondartede tilstander anbefales.
  • Observer hudforandringer, forstørrede lymfeknuter, forstørret lever og forstørret milt.
  • Ultralyd abdomen er anbefalt med ett til toårs mellomrom, samt blodprøver inkludert differensialtelling, LDH og urinsyre.

Voksne

• For voksne med CHH må det lages en individuell oppfølgingsplan.

• Oppfølging av ergoterapeut for hjelpemidler og tilpasninger i hverdagen kan være aktuelt.
• Vurdering og oppfølgning hos fysioterapeut kan være aktuelt.
• For barn med CHH bør det opprettes en ansvarsgruppe i bydelen.

  ​