Medisinske forhold ved AMC

Diagnostisering, behandling og oppfølging

Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) beskriver tilstander der flere bøyde og stive ledd i ulike deler av kroppen er til stede ved fødselen. Oversatt til norsk betyr ordene: arthro: ledd, gryp: bøyd, multiple: mange, congenita: medfødt.

Diagnosebetegnelser

ICD-10-kode: Q 68.8, Orphakode: 109007

Begreper og inndeling (klassifikasjon)

Begrepene AMC og arthrogrypose har blitt brukt om hverandre, og i forbindelse med en svært variert gruppe av tilstander som har det til felles at det foreligger flere medfødte stive ledd (multiple kongenitte kontrakturer - MKK). Tilstandene omfatter alt fra veldefinerte syndromer til uspesifikke kombinasjoner av stive (kontrakte) ledd. Det er beskrevet nærmere 400 tilstander der arthrogrypose (AMC/MKK) er en del av bildet.

En mye brukt klassifikasjon er å dele AMC i tre undergrupper (1, 2):

    • Amyoplasi,

    • Distale arthrogryposer

    • Syndromer hvor AMC er en del av syndromet.

Kunnskap om undertype av AMC har betydning for å kunne si noe om forventet forløp, forekomst, arvelighet, forebygging og behandling.

Nedenfor beskrives noen av de vanligste undertypene av AMC som TRS har mest erfaring med.

1. Amyoplasi ("klassisk arthrogrypose")

Dette er den vanligste formen for arthrogrypose, og er ikke arvelig.

Kjennetegn på amyoplasi (3)

  • Typiske, symmetriske feilstillinger i alle 4 ekstremiteter (armer og ben).

  • Ved involvering av armene er skuldrene innadroterte, albuene er strake (ekstenderte), håndleddene rotert bakover og hendene kan være skålformede.

  • Ved involvering av bena er det vanligvis klumpfot (equinovarus) på begge føtter.

  • Musklene som beveger de stive leddene er ofte endret som en følge av at muskelcellene er erstattet av bindevev eller fett.

  • Hudfoldene i albuene og/eller knærne mangler ofte, og rundt leddene sees ofte små fordypninger ("smilehull").

  • Det er svært vanlig med et fødselsmerke (hemangiom) i pannen de første leveårene.

Kvinne med myoplasi

Figur: Kvinne med amyoplasi

De fleste har stive ledd i alle 4 ekstremiteter, men noen har i hovedsak påvirkning av bena, og andre har i hovedsak påvirkning av armene (4). Albuene er som regel strake (ekstenderte) hos små barn. Etter hvert som knoklene i armene gror, klarer ikke bindevevsdragene (fibrøse båndene) som har erstattet deler av muskelvevet å gro like fort. Dette kan føre til bøyning (fleksjon) av albuene. Knoklene rundt de stive leddene vil som regel vokse mindre enn vanlig.

Selve kroppen (truncus) er ofte spart. Rundt 10 % av personene med amyoplasi har en endring i mage-/tarmsystemet som blant annet fører til endret passasje for maten (5). Dette er problemer som krever nærmere utredning og behandling. Omtrent 30 % av barna ligger i seteleie ved fødsel, og omtrent 10 % av alle har brudd ved fødsel. Det synes å være en overhyppighet av amyoplasi hos den ene av eneggede tvillinger (3). Amyoplasi er ikke arvelig.

Du kan lese mer om amyoplasi i masteroppgaven: Funksjon hos voksne med amyoplasi og i en artikkel skrevet ut fra masteroppgaven  (6).

2. Distale Arthrogryposer (DA)

Distale arthryposer (DA) er den nest vanligste undertypen av AMC, etter amyoplasi (7). DA kjennetegnes av medfødte bøyde stive ledd i 2 eller flere kroppsregioner. Det er særlig hendene og føttene (betegnelsen distal betyr det som er ytterst eller lengst borte). Mens amyoplasi ikke er arvelig, er de ulike undertypene av DA arvelige tilstander som skyldes en medfødt genfeil som vanligvis påvirker musklene i fosterlivet. Det er beskrevet minst 11 ulike undergrupper av DA (se tabell 1) og klassifikasjonen av dem er komplisert (7).

De vanligste tre undertypene er DA1, DA2A og DA2B, der DA1 er den mildeste formen uten påvirkning av ansiktsmuskulaturen (8-10). DA2A (Freeman-Sheldon syndrom) involverer ansiktsmuskulaturen med ansiktskontrakturer («plystre-munn»), skjev rygg (skoliose), kortvoksthet og varierende grad av leddpåvirkning. DA2B er en mellomform mellom DA1 og DA2A med mildere grad av påvirkning av ansiktsmuskulaturen.

Nedenfor vil vi kort beskrive typiske kjennetegn for de ulike undergruppene, med hovedvekt på de vanligste typene (DA1, DA2A og DA2B). De andre undertypene er svært sjeldne.

 

TypeNavn/betegnelseAktuelle/kjente gener
DA1Distal arthrogrypose type 1TNNI2, TPM2, MYBPC1, MYH3
DA2AFreeman-Sheldon syndromMYH3
DA2BSheldon-Hall syndromTNNI2, TNNT3, TPM2, MYH3
DA3Gordon syndromPIEZO2
DA4DA med alvorlig skoliose 
DA5DA med øyepåvirkningPIEZO2, ECEL1
DA6DA med hørselstap og forandringer i hjernen 
DA7Trismus-pseudocamptodactyli-syndromMYH8
DA8Autosomalt dominant multippelt pterygium syndromMYH3
DA9Congenital contractural arachnodactyli (CCA)/Beals syndromeFBN2
DA10DA med medfødte plantare fleksjonskontrakturer 

Tabell1: Distale Arthrygryposer (DA). Hentet fra Hall og Kimber (7).

Distal arthrygrypose type 1 (DA1)

DA1 skyldes en medfødt genfeil i ett av flere aktuelle gener (se tabell 1)(7). Tilstanden er autosomal dominant arvelig. Det betyr at når man har tilstanden, er det er 50 % sjanse for at hvert av barna skal arve det. Graden av påvirkning av leddene kan variere stort, fra svært mild påvirkning enten bare i hender eller føtter, til uttalte feilstillinger både i hender og føtter. Typiske funn er knyttede hender, overlappende fingre og at fingrene er skjevstilt mot lillefingersiden (ulnar deviasjon). Hofteleddene kan være påvirket. Ulike former for feilstillinger i føttene er vanlig, inkludert klumpfot. Ansiktsmuskulaturen er ikke påvirket, men gapeevnen kan være noe nedsatt.

Distal arthrygrypose type 2A (DA2A). Freemann-Sheldon-syndrom

DA2A kjennetegnes ved liten munn, påvirket ansiktsmuskulatur (ansiktskontrakturer, «plystre-ansikt»), skjev rygg (skoliose), hovedsakelig påvirkning av hender og føtter og kortvoksthet (8, 9).  Tilstanden kan ha både dominant og vikende (recessiv) arv.

Distal arthrygrypose type 2B (DA2B).  Sheldon-Hall syndrom

DA2B ligner på DA2A, men er mildere (8). Påvirkning av ansiktsmuskulaturen, skjevstilling i ryggen og høydeveksten er mindre uttalt enn ved DA2A. Typiske kjennetegn er knyttede fingre, fingre som er skjevstilt mot lillefingersiden (ulnar deviasjon), trekantformet ansikt, moderat påvirket ansiktsmuskulatur med liten munn og ulike grad av påvirkning i føttene. Det er en glidende overgang mellom DA1, DA2A og DA2B, der typeinndelingen vil være basert på beskrivelsen av kjennetegn og alvorlighetsgraden.

DA3 (Gordon syndrom)

Svært sjelden. Kjennetegnet ved feilstillinger i hender og føtter som ved DA1, i tillegg til kortvoksthet og ganespalte. Skyldes en genfeil i PIEZO2-genet. Dominant arvelig, det vil si at om man har tilstanden, er det 50 % sjanse for at hvert av barna skal arve den.

DA4

Svært sjelden. Som DA1, men med uttalt skjevstilling i ryggen (skoliose). 

DA5

Svært sjelden. Flere undertyper (minst 5 er beskrevet). Kjennetegnes blant annet med nedsatt øyebevegelighet, hengende øyelokk (ptose) og skjeling. Noen har nedsatt lungefunksjon og mangler korsbånd.

DA6

Svært sjelden. Som DA1 i tillegg til uttalt sensorineuralt hørselstap som kan medføre sterkt redusert hørsel eller døvhet.

DA7

Som DA1 i tillegg til låsning av kjeven (trismus) og korte bøyesener.

DA8

Multippelt pterygium syndrom. Kjennetegnes av påvirkning av hender og føtter i tillegg til skjev rygg (skoliose), og bindehinner blant annet i nakke (webbing). En alvorlig variant av denne typen kalles Escobar syndrom (10).

DA9 Congenital Contractural Arachnodactyli (CCA)/Beals syndrom

CCA er kjennetegnet ved stive og bøyde ledd, lange og tynne lemmer, skjevhet i ryggen og endret form på det ytre øret. Tilstanden skyldes en genfeil i FBN2-genet. Du kan lese mer om CCA her (lenke).

DA10

Distal artrogrypose med spesielt korte hælsener (akillessener) som medfører uttalt tåspiss-gang (11)

3. AMC som del av et syndrom

Det er beskrevet flere hundre ulike syndromer hvor bøyde, stive ledd inngår som en del av syndromet (12). AMC kan forekomme ved syndromer innen nevrologiske sykdommer, muskelsykdommer, bindevevs-sykdommer, kromosomfeil og metabolske tilstander. Ved disse syndromene er ofte forstyrrelser i kroppens funksjoner mer framtredende enn AMC. Psykisk utviklingshemming kan være en del av syndromet (2).

Larsens syndrom er en sjelden medfødt tilstand med endringer i skjelettet (skjelettdysplasi) og karakteriseres av medfødte store ledd ute av stilling, endringer i føttene, fingrene, nakke- og ryggsøylen, og karakteristiske endringer i ansikts- og hodeskjelettet. Tilstanden skyldes en genfeil i FLNB-genet.

Du kan lese mer om Larsens syndrom her

Mulige årsakssammenhenger

Normal bevegelighet i fosterlivet er en forutsetning for at musklene og leddene skal utvikle seg normalt. Derfor kan alle forstyrrelser som innskrenker denne bevegeligheten, både i fosteret selv (indre årsaker) og utenfra (ytre årsaker) føre til bøyde og stive ledd. Det er en direkte sammenheng mellom når bevegelsesbegrensningen oppstår og alvorlighetsgraden av den nedsatte bevegeligheten (kontrakturene) i leddene ved fødsel.

Fosterets begynner å bevege seg når det er 10–12 uker gammelt. Bevegelse er en forutsetning for normal utvikling av leddene og strukturene rundt leddene. Manglende bevegelse hos fosteret fører til dannelse av ekstra bindevev rundt leddet, hvilket igjen fører til innskrenket bevegelighet og økende stivhet. Desto tidligere begrensningen i bevegelse oppstår og jo lenger den varer, desto mer alvorlig er stivheten i leddene ved fødselen (5, 13).

Det kan være flere årsaker som kan føre til nedsatt bevegelighet hos fosteret (5, 13):

  • Feil/endringer i nerven som stimulerer muskelen er beskrevet som den vanligste årsaken. Feilen kan ligge i dannelsen av nerven, modningen av nerven eller i nervens funksjon. Problemet kan sitte i sentralnervesystemet (hjernen, ryggmargen), i det perifere nervesystemet (nettverket av nerver som går ut fra hjernen og ryggmargen) eller være en kombinasjon. Det kan også sitte i selve overgangen fra nerve til muskel.

  • Feil/endringer i muskulaturens struktur og/eller funksjon regnes som en relativt sjelden årsak til arthrogrypose.

  • Feil/endring i bindevevet som fører til endringer i utviklingen av sener, ben og ledd på en slik måte at normal bevegelighet i fosterlivet hemmes. Eksempler på dette er synostoser (en fast forbindelse/sammenvoksing av to knokler), stive ledd (som ved diastrofisk dysplasi og metatrofisk kortvoksthet), løse ledd som fører til at leddene går ut av stilling (som ved Larsens syndrom) og bindevevsdannelse (som ved multippel pterygium syndrom). Ved noen former for distal arthrogrypose utvikler senene seg normalt, men fester seg ikke på riktig sted rundt leddet. Dette fører til nedsatt bevegelse, som igjen gir kontrakturer over tid.

  • Innskrenket plass i livmoren, for eksempel ved tvillingsvangerskap, strukturelle endringer i livmoren og lignende.

  • Nedsatt blodsirkulasjon kan føre til begrenset næring til nervene som stimulerer musklene eller til knoklene som danner leddene, og dermed hemme bevegeligheten.

  • Det har vært beskrevet en økning av AMC i tilfeller der mor har hatt sykdommer som multippel sklerose, sukkersyke og myastenia gravis. Det er imidlertid usikkert om dette er et tilfeldig sammentreff eller om det kan ha en viss sammenheng.

  • Miljøgifter, medikamentbruk og overoppheting tidlig i svangerskapet har også vært diskutert uten at sikker årsakssammenheng er påvist.

Aktuelle problemstillinger ved AMC

Noen av de tilleggsproblemene en ser ved AMC er at skjelettet endrer seg som en følge av den opprinnelige feilstillingen. Noen utvikler skoliose og/eller endret form på de små knoklene i hender og føtter. Som en følge av innskrenket bevegelighet vil barn med AMC ofte ikke tilegne seg ferdigheter på samme alder ("milepæler") som normalt. Ekstremiteter med langvarige kontrakturer vokser også dårligere.

Naturlige funksjoner kan være påvirket

  • Vannlating (hyppighet, lekkasje etc. beskrives). Endret vannlatingsmønster kan indikere endringer i nyrer/urinveier.

  • Avføringsmønster (diaré, forstoppelse eller en kombinasjon, blod- eller slimtilblanding). Problemer her kan ha en sammenheng med misdannelser i tarmen og skal utredes nærmere. 

  • Seksualfunksjonen kan være endret av flere årsaker. Endret funksjon, nedsatt bevegelighet i hofteleddene, smerter og misdannelser av kjønnsorganene kan være noen av årsakene. 

  • Matlyst og spisemønster. "Dårlig matlyst" kan også ha en sammenheng med evnen til å få i seg maten. Det kan være vanskelig å tygge maten i mindre biter hvis kjeveleddet har nedsatt bevegelighet og muskulaturen i munnhule og svelg har dårligere funksjon.

  • Søvn. Kramper i muskulatur om natten, bortdovning i armene eller bena og betydelige smerter i muskel-/skjelettsystemet kan påvirke søvnkvaliteten.

Informasjon om hva som er naturlige funksjoner er viktig. Det er mange som sliter med problemer med de naturlige funksjonene, og ved god informasjon kan man utrede problemet nærmere og legge opp en behandlingsstrategi. Vi har erfart at mange har blitt gående med problemene lenge fordi verken fastlegen eller brukeren selv har knyttet dette til grunntilstanden. Andre feilstillinger og misdannelser som det er viktig å se etter når det foreligger arthrogrypose, er presentert under avsnittet om diagnostikk.

Forekomst

Man regner med at AMC forekommer hos cirka 3 av 10 000 fødte (7). Det betyr at det i Norge fødes et sted mellom 15 og 20 nye tilfeller med AMC per år. Amyoplasi er den vanligste formen, med en forekomst på cirka 1 av 10 000 (5).

Forløp

Levealderen er vanligvis normal, men vil være relatert til tilstandens alvorlighetsgrad og andre misdannelser. Ved amyoplasi kan noen få alvorlige pustevansker i nyfødtperioden, men etter denne perioden er overlevelsen normal. Amyoplasi forverrer seg ikke med tiden, men TRS har sett at bevegelsesevnen kan bli dårligere med økende alder (6, 14). Det diskuteres om det er en følge av redusert muskelmasse, økt bindevevsdannelse (fibrose) og økt fettinfiltrasjon. 

Arv/Genetikk

Amyoplasi opptrer sporadisk og er ikke arvelig (3). Risikoen for at en person med amyoplasi får søsken eller barn med samme diagnose er svært liten. TRS har ikke sett familier med mer enn en person som har amyoplasi.

De fleste andre tilstandene av AMC er genetisk betinget (5, 7). Distale arthrogryposer (DA) er genetiske tilstander der både dominant og recessiv (vikende) arv kan forekomme. Ved dominant arv er det 50 % sjanse for at hvert av barna får tilstanden. Ved recessiv arv er foreldrene vanligvis friske bærere, og det er 25 % sjanse ved hvert svangerskap for å få et barn med tilstanden. Mange av tilstandene der AMC er en del av et syndrom er også genetisk betingede (12).

Diagnostikk

Utredning og diagnostisering av en person med arthrogrypose bygger på en systematisk sykehistorie og en grundig klinisk undersøkelse. Med utgangspunkt i de funn og symptomer man finner er det viktig å gå videre med ulike supplerende undersøkelser. 

Allerede ved fødselen vil ofte foreldre eller helsepersonell kunne se at barnet har AMC og noen ganger oppdages det forandringer ved ultralyd i svangerskapet. For å stille en sikker diagnose kan man henvise til en av landets avdelinger for medisinsk genetikk. Slike avdelinger finnes i Tromsø (Universitetssykehuset i Nord-Norge), Trondheim (St. Olavs hospital), Bergen (Haukeland universitetssykehus), Skien (Telemark sykehus) og Oslo (Oslo universitetssykehus).

Korrekt diagnose er viktig både i forbindelse med arvegang og risiko for gjentagelse, og som grunnlag for videre oppfølging og behandling av personer med arthrogrypose. 

Oppfølging og behandling

Hos et nyfødt barn med AMC kan det være stivhet (kontrakturer) i mange ledd. Kontrakturene kan virke voldsomme ved fødselen, men bevegeligheten kan økes en god del i løpet av de første ukene og månedene. Det er viktig å komme i gang med tøyningsbehandling så raskt som mulig, kombinert med bruk av skinner (ortoser) eller gips (15).

Les mer om dette under «Bedring av den fysiske funksjonen ved AMC»

Mål med behandling og oppfølging

Hovedmålet med all behandling er å oppnå best mulig stilling og funksjon. For føttene/bena er målsetningen å oppnå best mulig stå- og gåfunksjon, og for overarmene/hendene å få best mulig funksjon for å kunne klare seg selv i det daglige (15, 16).

Det er viktig at funksjon veies nøye opp mot utseende. Et kirurgisk inngrep for å bedre stilling og utseende vil ikke alltid gir bedre funksjon, og kan i noen tilfeller gi redusert styrke og dårligere funksjon.

Medisinsk behandling må også rettes inn mot de tilleggsproblemene som den enkelte har når det gjelder urinveier, tarm, hjerte/lunger, nevrologiske forandringer etc.

Områder som kan være viktig å undersøke og behandle


Undersøkelse av munnhule og kjeve

Noen har stivhet i kjeveleddene som kan gi gape- og tyggevansker. Andre har nedsatt styrke i muskulaturen i svelg og munnhule. Barn kan ha problemer med å suge og spise, mange av dem må sondeernæres, og det kan være behov for stimulering og trening av motorikken i munnen (orofacial stimulering). Tygge- og svelgmuskulatur kan være endret. Tann-/kjeveundersøkelse og undersøkelse av muskulaturen i ansikt og munn kan gjøres på TAKO (Tannhelse-kompetansesenteret for sjeldne medisinske tilstander).

 
 

Kirurgisk behandling

Føtter/underekstremiteter

Tidlig mobilisering er svært viktig for best mulig resultat, og er spesielt viktig de første fire levemåneder. Barn med AMC bør så fort som mulig vurderes av ortopedkirurg med erfaring med tilstanden. Ofte vil dette være på et av universitetssykehusene eller store sentralsykehus. Målet med all behandling er å oppnå en best mulig stilling for å kunne stå, sitte og gå.
 

Klumpfot/føtter: Feilstillinger i føttene forekommer hos 80-90 % av barn med AMC. Den vanligste deformiteten er klumpfot (15). Før var kirurgi den vanligste behandlingsformen, men høy grad av tilbakefall og behov for gjentatte operasjoner ga ikke alltid ønsket resultat. I dag er tøyninger og gipsing etter den såkalte Ponseti-metoden den foretrukne behandling, ofte supplert med avkutting av akillessenen for å oppnå full korreksjon (15). Det er svært viktig at gipsing eller kirurgi etterfølges av bruk av ortoser/skinner for å unngå at feilstillingene går tilbake.

Hofter: Hofteluksasjoner (en eller begge hoftene ute av ledd) og feilstillinger i hoftene forekommer hos 50-90 % av personer med AMC (15). Behandlingen må vurderes individuelt for hvert barn. Kirurgisk behandling er spesielt aktuelt hvis bare den ene siden er påvirket. I tilfeller der forandringene forekommer på begge sider, vil man ofte være mer tilbakeholden med kirurgiske inngrep. Best resultat oppnås ved behandling før treårsalder (15).

Knær: Målet er optimal sitte-, stå- og gangfunksjon. For optimal gangfunksjon bør manglende strekk i kneet være mindre enn 15 grader. Behandling med tøyning og bruk av ortoser så tidlig som mulig er viktig for å oppnå maksimal strekk i kneleddet (15). Gipsing kan være aktuelt, eventuelt et kirurgisk inngrep senere.

Armer/hender

Ved vurdering av armene bør man se på funksjonen i hele armen samlet i stedet for å se på funksjonen i de enkelte ledd. Kirurgi på armene er vanligvis ikke aktuelt før barnet er over fem år gammelt (16).

Albuene: Funksjonen er avhengig av evnen til passiv og/eller aktiv bøy. Dersom muskelstyrken er for svak til at albuen kan bøyes aktivt, er man godt hjulpet dersom albuen kan bøyes passivt. Ulike kompenserende strategier kan da benyttes til å utføre daglige gjøremål (6). Se «Dagliglivet med AMC».

Det finnes operasjonsmåter som kan bedre passiv bøyning av albuen, som å kutte kapselen og forlenge sener på strekkesiden av armen (tricepssenen).  Aktiv bevegelighet kan bedres ved kirurgi, ved å flytte senefester for sterk muskulatur på strekkesiden over til bøyesiden, for eksempel tricepssenen (16, 17). Dette er høyt spesialisert kirurgi og det er viktig med god funksjonsvurdering før eventuelt operasjon gjøres. En operasjonsmåte som har vært benyttet er å lage en albue permanent bøyd og en strak («spise- og toalettarm»), men flere personer med AMC beskriver dette som uhensiktsmessig fordi det umuliggjør bruk av begge hender sammen (tohåndsaktiviteter) (6).

Håndleddet: Den vanligste deformiteten er bøy med vridning av håndleddet mot lillefingersiden. Denne feilstillingen behandles vanligvis med tøyninger og ortoser, men kirurgi kan være aktuelt (16, 18).

Fingrene: Den vanligste feilstillingen er at tommelen er bøyd inn mot håndflaten (innslått tommel). Alvorlige deformiteter kan bedres ved løsning av bløtdelsvev. Operasjon for å bedre tommelens funksjon er relativt vanlig (16).

Ryggen

Omtrent en av tre av personer med AMC har en skjevhet (skoliose) i ryggraden (19). Skoliose utvikler seg tidlig, og øker langsomt. Når det utvikler seg en lang C-kurve, er responsen på ortosebehandling dårlig. Kurver over 20 grader skal vurderes med tanke på kirurgi. Ved tegn til begynnende skjevstilling i ryggen anbefales henvisning til ryggkirurg. Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, har landsfunksjon for denne typen skjevstilling hos barn.

 
 

Referanser/litteratur:

  1. Bamshad M, Van Heest AE, Pleasure D. Arthrogryposis: a review and update. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 4:40-6.
  2. Linnet KM, Balslev T, Moller-Madsen B. [Arthrogryposis multiplex congenita]. Ugeskr Laeger. 2015;177(33):V12140712.
  3. Hall JG, Aldinger KA, Tanaka KI. Amyoplasia revisited. American journal of medical genetics Part A. 2014;164a(3):700-30.
  4. Hall JG. Amyoplasia involving only the upper limbs or only involving the lower limbs with review of the relevant differential diagnoses. American journal of medical genetics Part A. 2014;164a(4):859-73.
  5. Hall JG. Arthrogryposis (multiple congenital contractures): diagnostic approach to etiology, classification, genetics, and general principles. Eur J Med Genet. 2014;57(8):464-72.
  6. Steen U, Wekre LL, Vollestad NK. Physical functioning and activities of daily living in adults with amyoplasia, the most common form of arthrogryposis. A cross-sectional study. Disabil Rehabil. 2017:1-13.
  7. Hall JG, Kimber E, van Bosse HJP. Genetics and Classifications. J Pediatr Orthop. 2017;37 Suppl 1:S4-s8.
  8. Beck AE, McMillin MJ, Gildersleeve HI, Kezele PR, Shively KM, Carey JC, et al. Spectrum of mutations that cause distal arthrogryposis types 1 and 2B. American journal of medical genetics Part A. 2013;161a(3):550-5.
  9. Beck AE, McMillin MJ, Gildersleeve HI, Shively KM, Tang A, Bamshad MJ. Genotype-phenotype relationships in Freeman-Sheldon syndrome. American journal of medical genetics Part A. 2014;164a(11):2808-13.
  10. Chong JX, Burrage LC, Beck AE, Marvin CT, McMillin MJ, Shively KM, et al. Autosomal-Dominant Multiple Pterygium Syndrome Is Caused by Mutations in MYH3. American journal of human genetics. 2015;96(5):841-9.
  11. Stevenson DA, Swoboda KJ, Sanders RK, Bamshad M. A new distal arthrogryposis syndrome characterized by plantar flexion contractures. American journal of medical genetics Part A. 2006;140(24):2797-801.
  12. Hall JG, Kiefer J. Arthrogryposis as a Syndrome: Gene Ontology Analysis. Molecular syndromology. 2016;7(3):101-9.
  13. Skaria P, Dahl A, Ahmed A. Arthrogryposis multiplex congenita in utero: radiologic and pathologic findings. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017:1-10.
  14. Riemer G, Steen U. Amyoplasia: a case report of an old woman. Disabil Rehabil. 2013;35(11):950-8.
  15. van Bosse HJP, Ponten E, Wada A, Agranovich OE, Kowalczyk B, Lebel E, et al. Treatment of the Lower Extremity Contracture/Deformities. J Pediatr Orthop. 2017;37 Suppl 1:S16-s23.
  16. Oishi SN, Agranovich O, Pajardi GE, Novelli C, Baindurashvili AG, Trofimova SI, et al. Treatment of the Upper Extremity Contracture/Deformities. J Pediatr Orthop. 2017;37 Suppl 1:S9-s15.
  17. Lester R. Problems with the upper limb in arthrogryposis. J Child Orthop. 2015;9(6):473-6.
  18. Smith DW, Drennan JC. Arthrogryposis wrist deformities: results of infantile serial casting. J Pediatr Orthop. 2002;22(1):44-7.
  19. Komolkin I, Ulrich EV, Agranovich OE, van Bosse HJP. Treatment of Scoliosis Associated With Arthrogryposis Multiplex Congenita. J Pediatr Orthop. 2017;37 Suppl 1:S24-s6.
     

Teksten ble faglig oppdatert august 2018. 

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.