PERSONALIA PASIENT
• Navn, personnummer
• Adresse
• Telefonnummer
KONTAKTOPPLYSNINGER HENVISER
• Fastlege, legesenter
• Adresse, telefonnummer (gjerne direkte nr.)
1. Henvisningsårsak
• Hva ønskes av oss, hvilken utredning?
• Hvilken poliklinikk ved henvises pasienten til?
2. Hvilken utredning / behandling er foretatt, og hvilken effekt hadde den?
• Tidligere diagnoser? Nåværende diagnostikk?
• Er pasienten utredet av andre (fysioterapeut, psykolog, psykisk helsevern) skal epikrise vedlegges.
• Nåværende behandlingstilbud?
• Har pasienten krav på, og er det startet arbeid med individuell plan? (vedlegg)
3. Beskrivelse av pasient, sykdomshistorie, tilstand og daglig funksjonsnivå.
• Vekt, høyde, (BMI)
• Hvilke symptomer har pasienten, varighet og utløsende årsaker?
• Benyttes medikamenter? Hvilke, og hvilken dose?
• Bruk av rusmidler (alkohol, medisiner, narkotiske stoffer)?
• Er det foretatt en vurdering av blodprøver, er prøvene innenfor referanseområdet?
4. Hvordan er pasientens arbeidsstatus?
• Kort om utdanning og tidligere arbeidserfaring.
• Har pasienten jobb, i så fall hvilken jobb og hvor stor stillingsandel?
• Mottar pasienten inntektssikring via NAV pga helseplager, i så fall hvilken ytelse og prosentandel (sykepenger, arbeidsavklaringspenger eller uførepensjon)?
• Hvordan er pasientens egen motivasjon i forhold til å komme seg tilbake i/ øke arbeidskapasitet?
5. Hvordan er pasientens hjemme-, familie-, sosiale-forhold?
• Barn, samboer/ ektefelle?
• Hvem bor pasienten sammen med?
• Har pasienten noen pågående belastninger som kan relateres til annet enn det aktuelle?
6. Dersom pasient er fremmedspråklig må det i tillegg opplyses:
• Nasjonalitet
• Språk
• Kjønn
• Behov for tolk
- Pasientens navn, fødselsnummer, korrekt adresse og telefonnummer, ev. navn på foresatte.
- Henvisers navn, adresse og telefonnummer.
- Pasientens diagnose og beskrivelse av hvordan plagene påvirker daglig funksjon knyttet til arbeid, utdanning og fritid (fysisk, psykisk og sosialt).
- Andre forhold som kan påvirke rehabiliteringsevnen (komorbiditet, inkludert psykiske lidelser og rusmiddelproblemer).
- Oppdatert oversikt over legemidler i bruk vedlegges.
- Opplysninger om trygd- og arbeidsstatus.
- Vurder hvorvidt pasienten har behov for tolk.
- Hvis aktuelt, gi opplysninger om smittestatus som krever isolasjon på sykehus (f.eks. MRSA, ESBL, VRE).
- Angi problemstillingen med bakgrunn for henvisningen så konkret som mulig. Hva er pasientens konkrete mål/motivasjon for rehabiliteringen?Opptrening/rehabilitering er for uspesifikt.
- Hvilke tiltak er prøvd ut lokalt i 1. linjetjenesten?
- Hvilken effekt hadde tiltakene?
- Hvilken egenaktivitet/egentrening gjør pasienten i det daglige?
- Har pasienten en individuell plan?
- Er pasienten vurdert av spesialist? I så fall vedlegges epikrisen.
- Har pasienten tidligere mottatt rehabiliteringsopphold/poliklinikk/dagtilbud i spesialisthelsetjenestene (offentlig/privat) for samme tilstand/diagnose?
- Dersom ja, hvilke tilbud?
- Hva har lokale oppfølgingstiltak bestått av i etterkant av rehabiliteringsoppholdet?
- Hva har tilkommet av nye funksjonstap etter ev. rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten og/eller lokale oppfølgingstiltak?
Epikrise fra siste opphold vedlegges.