Medisinske forhold ved multiple osteokondromer (MO)

Diagnosebeskrivelse

​​​​Klassifiser​​ing av MO

MO kan klassifiseres etter alvorlighetsgrad, med IOR klassifikasjonen (Instituto Ortopedico Rizzoli classifikasjons system). Sykdommen blir delt inn i 3 kategorier, mild, moderat og alvorlig (1).

Diagno​​​​sekoder

ICD-10: Q78.6, ORPHA: 32, OMIM: 133700, 133701, 600209

​Andre navn (s​yno​​nymer)

Multiple hereditære exostoser, Bessel-Hagen disease; diaphyseal aclasis

​Hvor va​​nlig er M​​​O? 

Ma​n antar at MO har en forekomst på 1 person per 50.000 innbyggere. Man antar at det finnes enda flere med diagnosen, men som ikke har symptomer og derfor ikke har blitt diagnostisert (2).

Årsak​​​er 

MO er en sjelden arvelig tilstand. Hvis en av foreldrene har tilstanden, er det 50 prosent sannsynlighet for at hvert enkelt barn arver genforandringen (dominant arvegang) og dermed utvikler MO (2).

• I circa 90 prosent av tilfellene finner man en genvariant (mutasjon) i EXT 1 genet (hos 65-70 %) eller EXT 2 genet (hos 30-35%). Hos cirka 10 prosent finner man ikke genvariant.
• Det er rundt 96 % manifestasjon av sykdommen (penetrans) hos kvinner og 100 % hos menn. Det vil si at muligens ikke alle kvinner som bærer mutasjonen, får multiple osteokondromer, men mange av disse har ikke fått gjort fullstendige skjelettrøntgen, så funn kan ha blitt oversett. 
• Studier viser at personer med en genvariant i EXT1-genet ofte har mer alvorlig sykdom enn de med genvariant i EXT2-genet. Dette inkluderer flere osteokondromer, mer uttalte skjelettforandringer og kortere høyde (3). Risikoen for kreft kan være høyere hos personer med EXT1 variant, men dette er ikke bekreftet i alle studier.
• 90 % av barn som blir født med MO, har en forelder med samme diagnose. Hos 10 % er det en nyoppstått mutasjon.

​​​​​Symptomer og kjennete​​gn 

Det er stor variasjon i hvilke symptomer og plager den enkelte får, både innad i familier med samme genmutasjon og mellom familier. Noen har nesten ingen symptomer og plager, mens andre kan være mye plaget. Forskning viser enda motstridende funn på om menn er være hardere rammet enn kvinner (4).

I en beskrivelse av en stor italiensk gruppe med personer med MO hadde rundt 50% ingen feilstillinger og rundt 75% opplevde ingen funksjonsnedsettelse (1). De fleste lever aktive liv til tross for plagene sine (2).

Nedenfor beskrives symptomer som kan oppstå i ulik grad (2, 5-8).

Skjel​​​ettet

Generelt om ​osteokondromer

Noen vanlige kjennetegn ved osteokondromene:

• er vanligvis ikke til stede ved fødselen, de fleste osteokondromene er utviklet før 12-årsalderen 
• slutter vanligvis å vokse når skjelettet er ferdig utvokst
• de består av en beinete stamme som har forbindelse med beinmargshulen og dermed forbindelse med hovedbeinet (bilde 1). På toppen sitter det en kappe av brusk som kan være 1-3 cm hos barn og noen få mm hos voksne (9)
• de oppstår oftest i enden av de lange rørknokler (metafyse) og sjeldnere også fra overflaten av flate ben. De oppstår hyppigst:

• • ​​i lårbenet og leggbenet (over og under kneleddet)
  • øverst på overarmen
  • i underarmsbena og ved anklene
  • på skulderbladene og ribbena
• ​​de kan også forekomme i andre knokler inkludert i bekkenet og ryggsøylen.
• de kan være synlige og gi opplevelse av et annerledes utseende.
• ansiktsknoklene får ikke osteokondromer

Foto: Shutterstock

Ar​​​mer​​ og ben 

Personer med​​​ MO har ofte osteokondromer i ben og armer.

• Osteokondromer forekommer oftest i området rundt knærne.
  • Vekstforstyrrelser i knoklene i beina kan føre til benlengdeforskjell og en rekke feilstillinger i leddene som:
    • endring i lårhalsvinkel (coxa valga)
    • kalvbeinthet (genu valgus)
    • skjevstilling i anklene
• Rundt 60% av personer med MO har osteokondromer i underarmene, som kan gi ulik vekst av knoklene i underarmen (10). Dette kan føre til:
  • ulike feilstillinger
  • nedsatt bevegelighet i håndleddet.
• Osteokondromer forekommer også i hendene, men fører sjelden til plager og kan også forsvinne av seg selv (11).
• Andre problemstillinger som kan oppstå på grunn av osteokondromer i armer og ben er:
  • Nedsatt leddbevegelighet og låsninger av ledd hvis osteokondromene vokser nær leddet.
  • Når osteokondromene trykker på slimposen, kan dette føre til en slimposebetennelse (bursitt).
  • Feilstillinger (deformiteter) kan føre til utvikling av tidlig slitasje i ledd (artrose).
  • Utvekster kan presse mot blodårer og føre til pseudoaneurismer, som kan se ut som kreftsvulster på bilder.
  • Trykk på senevev kan føre til smerter og nedsatt funksjon.

​​Ry​g​​gen / brystkasse/ bekken

• Osteokondromer forekommer også i ryggsøylen (virvelsøylen), hyppigst i halsvirvelsøylen (12). 
  • De fleste vil ikke gi plager, da de vokser utenfor ryggmargen/ nervestrukturene. 
  • Hvis et osteokondrom vokser inn i ryggmargskanalen, vil man oppleve tegn på ryggmargsskade (myelopati) eller tegn på nerveskade (radikulopati), se under nevrologiske symptomer nedenfor. 
  • Osteokondromer som vokser ut på forsiden av virvelsøylen kan en veldig sjelden gang føre tilstanden Horners syndrom (symptomer: sammentrukket pupille, nedhengende øvre øyelokk og svekket eller opphevet svetting fra hodet, i sjeldne tilfeller også søvnapne, heshet eller svelgvansker).
• Personer med MO kan utvikle skjevheter i ryggen (skoliose), rapportert forekomst fra 30 til 70% (8). 
• Osteokondromer i brystkassen kan i sjeldne tilfeller gi alvorlige komplikasjoner som:
  • pneumothorax (luft i brysthulen)
  • hemothorax (blod i brysthulen)
  • diafragmaruptur
  • trykk på hjertets kransarterier eller sterke brystsmerter
• Store osteokondromer i bekkenet kan i sjeldne tilfeller gi problemer med vannlating eller avføring.

Brud​d

• ​Ved traume kan det en sjelden gang forekomme brudd der hvor osteokondromet vokser ut fra benet (6).

Høyd​​​e

• Rundt 40% av personer med MO er lavere enn forventet ut fra høyden til foreldrene, men de fleste ligger fortsatt innen normalhøyde. Kortvoksthet er vanligere og tydeligere hos personer med EXT1‑relatert MO (2).

​Diagno​se og utredn​​ing

Diagnosen MO baseres på kliniske og radiologiske funn av multiple (to eller flere) osteokondromer i tillegg til familieanamnese. Diagnosen kan oftest bekreftes med en gentest.

• ​Røntgen er ofte tilstrekkelig for å diagnostisere osteokondromer.
  • Omtrent 70 prosent av personer med MO har et osteokondrom rundt kneet. Derfor kan røntgen av knærne være en god måte å oppdage tilstanden hos de som har milde symptomer og ikke kan kjenne utvekstene selv.
• MR kan brukes for vurdering av vevet rundt osteokondromer.
• MR og CT kan også være nyttige verktøy til å undersøke kroppsområder som er vanskelig å kartlegge, som bekken, virvelsøyle eller brystkasse.
• Når tilstanden oppdages for første gang i en familie, anbefales henvisning til avdeling for klinisk genetikk for genetisk veiledning.

Behandling 

​​Medika​​​​​​​mentell beha​ndling

Det finnes i dag ingen medisin som kan helbrede sykdommen. Det forskes på forskjellige mekanismer som i framtiden kunne være veien til en medikamentell behandling (21). 

Kirur​​gisk behan​dling

Kirurgisk behand​​​​ling kan være aktuelt avhengig av hvilke symptomer personen har (2, 5).

• ​Osteokondromer som ikke gir plager (asymptomatiske) trenger ingen behandling.
• Operasjon er aktuelt hvis:
  • osteokondromene er smertefulle, trykker på omkringliggende strukturer, hindrer leddbevegelighet eller medfører vekstforstyrrelser
  • det er feilstillinger i knoklene eller økende benlengdeforskjell.
• Ved mistanke om osteokondrom i virvelsøylen som gir nevrologiske utfall, bør dette raskt avklares med CT eller MR og vurderes av nevrokirurg. Ved rask behandling er prognosen god selv når nevrologiske symptomer allerede har oppstått (9).
• Operasjon av osteokondromer og annen korrigerende kirurgi bør foregå på universitetssykehus med erfaring og kompetanse på MO.
  • ​Aktuelle operasjonsmetoder kan være å fjerne osteokondromet, å korrigere feilstillinger, å sørge for benforlengelse eller å rette opp skjevvekst. 
• Operasjoner for å forlenge underarmsbeinet kan gjøre armen penere på røntgen og i utseende, og gi litt bedring på kort sikt (22).
  • det finnes lite kunnskap om langtidseffekt, om funksjon og livskvalitet faktisk blir bedre, eller hvem som har nytte av operasjonen, og ofte endrer operasjonen funksjonen veldig lite. Det mangler studier for å være sikkert hvem som vil ha best nytte av operasjoner (22).
  • en nylig publisert studie viser fjerning av osteokondrom fra den nederste delen av underarmsbeinet (ulna) tidlig, muligens kan forebygge at armen blir mer skjev senere og kanskje slippe større operasjoner (23).

Beh​andling ved mist​​anke om kreft

• Pasienten bør henvises til radiologisk undersøkelse og eventuelt sarkomsenter for videre utredning for benkreft ved:
• ​​​​​​nyoppståtte smerter 
• forandret smertebilde 
• når osteokondromer begynner å forandre størrelse i voksenalder
• Beha​​ndlingen av benkreft bør foregå på et Sarkomsenter. 
• De fleste personer med benkreft vil bli behandlet med en operasjon. 
• Prognosen er vanligvis god. 

​​​Smertebeha​​ndling

• ​Smertebehandlingen omfatter både medikamentelle og ikke-medikamentelle behandlinger. 
• Fastlegen kan være en god støttespiller for en adekvat smertebehandling. 
• Ved omfattende smerteplager trengs det noen ganger en henvisning til en smerteklinikk. 

Reh​​​​​​abilitering​​

​​Et rehabiliteringsopphold kan være nyttig for:

• personer med komplekse plager som smerter, fatigue og nedsatt funksjon og resulterende følgeplager
• ​​Indikasjon kan være fare for langvarig sykemelding, komplekse problemstillinger som trenger tverrfaglig tilnærming, betydelig nedsatt funksjon og ingen bedring av kommunale tiltak. 
• personer som har gjennomgått en kompleks operasjon og trenger å trene seg opp igjen​

Denne filmen laget av Sjeldensenteret, enhet Sunnaas, forklarer hvorfor rehabilitering kan være viktig for personer med sjeldne beinsykdommer og hvordan man kan søke om plass.

Oppfølging ​​​og k​​ontroller 

Det finnes ingen nasjonale eller internasjonale retningslinjer om hvordan personer med MO skal følges opp. Det er ikke vist at screening hos personer med HMO uten symptomer har effekt, og det finnes foreløpig ingen etablerte retningslinjer for dette (2). Oppfølgingsplan vil være individuelt for hver pasient avhengig av antall og lokalisasjon av osteokondromene.

Oppføl​​ging og kontroller av ​​barn 

• ​​Nydiagnostiserte barn med MO anbefales henvist første gang til universitetssykehus som har barneortoped og hånd-/overekstremitetskirurg og erfaring med MO
• Videre bør det legges opp et individuelt kontrollopplegg avhengig av antallet osteokondromer, hvor de befinner seg (lokalisasjon) og graden av komplikasjoner.
  • Som hovedregel anbefales årlig, rutinemessig klinisk kontroll på sykehuset med røntgen ved behov.
  • Det må være lav terskel for ny kontakt i mellomtiden om nye symptomer oppstår eller det er mistanke om nyoppståtte komplikasjoner.
  • Behovet for eventuell bildediagnostikk (røntgen, MR, CT) avgjøres på sykehuset.

Oppfølging av ungdom. Overgang fra ungdom til voksenlivet -  forebyggende kontroll ​​for kreft 

​Det er viktig å være klar over risikoen for utvikling av kondrosarkom (kreft). Alle personer med MO skal derfor henvises til sarkomortoped ved 18-20 års alder for en individuell vurdering. ​

• Sarkomortopeder finnes på Oslo universitetssykehus: Radiumhospitalet, Haukeland universitetssykehus, St Olavs Hospital - Universitetet i Trondheim og Universitetssykehuset i Nord-Norge – Tromsø, Les mer: Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for sarkomer - Oslo universitetssykehus HF.
• Oftest vil det være barneortopedene som henviser til dette, men fastlegen kan også henvise. 
  • ​Henvisningen skal inneholde informasjon om hvor pasienten har vært utredet og fulgt opp før. Gamle bilder skal gjøres tilgjengelige før time hos tumorortoped.

• Ved første time hos sarkomortoped skal det tas følgende radiologiske screeningundersøkelser: 
• ​MR bekken (for radiologer: egnet protokoll kan være coronal T1 og STIR, axial T2, ingen bruk av kontrastmiddel intravenøst). 
• Røntgen skjelett med brystkasse (thorax), begge skulderblad (scapula), begge overarmsben (humerus), bekken, begge lårben (femur) og øvre (proximale) del av leggben (tibia). Røntgen kan sløyfes hvis det er adekvat dekket av tidligere undersøkelser.
• ​Pasienten og dennes familie skal få en samtale med grundig informasjon om risiko for utvikling av kreft (malignitetsutvikling) i ostokondromene, faresymptomer og plan for videre oppfølging.
• Sarkomortoped i samråd med pasienten avgjør på individuelt grunnlag hyppigheten av kontrollene og om pasienten skal kontrolleres på sykehuset eller av fastlege eller en kombinasjon.

Oppfølg​ing og kontroller av ​​voksne

• ​Det anbefales et individuelt kontrollopplegg, basert på antall osteokondromer, hvor de befinner seg (lokalisasjon) og graden av komplikasjoner.
  • Voksne med osteokondromer i bekken, bukhule og brystkasse (sentral lokalisasjon), trenger ofte hyppig oppfølging. Dette må vurderes individuelt
  • Voksne uten sentral lokalisasjon av osteokondromer anbefales klinisk kontroll hos fastlege hvert tredje år, med gjennomgang av eventuelle nye symptomer og endret leddfunksjon.
• Fastlege må ha lav terskel for videre henvisning ved mistanke om komplikasjoner. Henvisning sendes til universitetssykehus med erfaring og kompetanse på diagnosen.
• Familiemedlemmer med MO til pasienter som er rammet av sarkom skal ha individuelt tilpasset kontrollopplegg.

​​Oppfølging​ ved mistanke om kondrosark​​om hos en person med MO

• ​Man må ha lav terskel for å ta røntgenbilder av pasienter med MO/MHE ved vedvarende smerter.
  • kreftutvikling i osteokondromer med sentral lokalisasjon (det vil si der osteokondromene er lokalisert i bekken, brystkasse og så videre) kan være vanskelig å oppdage
  • pasienter må derfor undersøkes med MR- eller CT-undersøkelse, selv ved moderate endringer av symptomer.
• ​​Ved mistanke om sarkom skal pasienten raskt henvises til sarkomsenter, for mer informasjon om henvisningsrutiner se: Pakkeforløp for kreft – sarkom, hos Helsedirektoratet.

​Andre konsekvenser​​ av MO

Psykol​​ogiske for​​hold

Sjeldensenteret, enhet Sunnaas erfarer at mange lever godt med MO, men at en i perioder også kan oppleve psykologiske utfordringer og behov for støtte.

Les mer om psykologiske forhold ved MO/ MHE

Prak​​tiske konsekve​​nser

Det å ha MO kan medføre en rekke praktiske konsekvenser og utfordringer i  hverdagen både for barn og voksne.

Les mer om fysisk funksjon, aktivitet og trening ved MO/ MHE

Les mer om dagligliv: Barnehage, skole, hjemmeliv, utdanning, arbeid og fritid ved MO/ MHE

​Interessefo​​​rening​

Ressurser og fa​​​gmiljøer

• ​Avdelinger for ortopedi og radiologi ved Universitetssykehusene:
• Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet: seksjonene for barneortopedi og for overekstremitet/mikrokirurgi samt radiologisk avdeling
• St. Olavs Hospital: seksjonene for barneortopedi og radiologi
• ​Haukeland Universitetssykehus: seksjon for barneortopedi og radiologi
• Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø
• ​​Avdelinger for sarkombehandling ved Universitetssykehusene:
• ​​​​Nasjonalt nettverk for sarkomer og flerregional behandlingstjeneste for kirurgi ved bensarkom​
• ​​Skjelettdysplasi poliklinikk Sunnaas Sykehus​: En medisinsk rehabiliteringspoliklinikk for voksne over 18 år med osteogenesis imperfecta eller en skjelettdysplasi (inklusive multiple osteokondromer)​​