Diagnostikk, behandling og oppfølging

Medisinske forhold ved multiple osteokondromer (MO)

Multiple ostokondromer (MO) er en sjelden, arvelig tilstand der en utvikler godartede benutvekster/kuler på skjelettet (osteokondromer, før ofte kalt eksostoser). Barn, ungdom og voksne med MO har behov for medisinsk oppfølging og behandling gjennom hele livet.

Diagnosebeskrivelse

​​​​Klassifiser​​ing av MO

MO kan klassifiseres etter alvorlighetsgrad, med IOR klassifikasjonen (Instituto Ortopedico Rizzoli classifikasjons system). Sykdommen blir delt inn i 3 kategorier, mild, moderat og alvorlig (1).

Diagno​​​​sebetegnelser

ICD-10: Q78.6, ORPHA: 32, OMIM: 133700, 133701, 600209

​Andre navn (s​yno​​nymer)

Multiple hereditære exostoser, Bessel-Hagen disease; diaphyseal aclasis

​Hvor va​​nlig er M​​​O? 

Ma​n antar at MO har en forekomst på 1 person per 50.000 innbyggere. 

Årsak​​​er 

MO er en sjelden arvelig tilstand. Hvis en av foreldrene har tilstanden, er det 50 prosent sannsynlighet for at hvert enkelt barn arver genforandringen (dominant arvegang) og dermed utvikler MO (2).

  • ​I circa 90 prosent av tilfellene finner man en genfeil (mutasjon) i EXT 1 genet (hos 65-70 %) eller EXT 2 genet (hos 30-35%).
  • Hos cirka 10 prosent finner man ikke genfeilen. Det er rundt 96 % manifestasjon av sykdommen (penetrans) hos kvinner og 100 % hos menn. Det vil si at ikke alle kvinner som bærer mutasjonen, får multiple osteokondromer, men alle menn vil få sykdommen (2).
  • Mennesker med en genfeil i EXT 1 genet er ofte hardere rammet enn personer med en genfeil i EXT 2 genet (1).
  • 90 % av barn som blir født med MO, har en forelder med samme diagnose. Hos 10 % er det en nyoppstått mutasjon.

​​​​​Symptomer og kjennete​​gn 

Det er stor variasjon i hvilke symptomer og plager den enkelte får, både innad i familier med samme genmutasjon og mellom familier. Noen har nesten ingen symptomer og plager, mens andre kan være mye plaget. Menn virker å være hardere rammet enn kvinner (2).

I en beskrivelse av en stor italiensk gruppe med personer med MO viste det seg at rundt 50% ikke utviklet noe form for deformitet og rundt 75% opplevde ingen funksjonsnedsettelse (1). De fleste lever aktive liv til tross for plagene sine (2).

Nedenfor beskrives symptomer som kan oppstå i ulik grad (2-4).

Generelt om ​osteokondromer

  • ​Osteokondromene er vanligvis ikke til stede ved fødselen, men over 95 prosent har utviklet osteokondromer før 12-årsalderen.
  • Osteokondromene slutter vanligvis å vokse når skjelettet er ferdig utvokst.
  • Det virker som de fleste osteokondromene oppstår i barneårene,og at tilveksten minker jo eldre en blir.
  • Osteokondromene består av en beinete stamme som har forbindelse med beinmargshulen og dermed forbindelse med hovedbeinet. På toppen sitter det en kappe av brusk som kan være 1-3 cm hos barn og noen få mm hos voksne (5).
  • Osteokondromene oppstår oftest i enden av de lange rørknokler (metafyse) og sjeldnere også fra overflaten av flate ben. De oppstår hyppigst:
    • ​​i lårbenet og leggbenet (over og under kneleddet)
    • øverst på overarmen
    • i underarmsbena og ved anklene
    • på skulderbladene og ribbena
  • ​​Osteokondromene kan også forekomme i andre knokler inkludert i bekkenet og ryggsøylen.
  • Ansiktsknoklene får ikke osteokondromer.
  • Osteokondromene kan være synlige og gi opplevelse av et annerledes utseende.

Ar​​​mer​​ og ben 

Personer med​​​ MO har ofte osteokondromer i ben og armer (6, 7).

  • ​Osteokondromer forekommer oftest i området rundt knærne.
    • Vekstforstyrrelser i knoklene i beina kan føre til benlengdeforskjell og en rekke feilstillinger i leddene (for eks en steil lårhals (coxa valga), kalvbeinthet (genu valgus) eller en skjevstilling i anklene).
  • Rundt 60% av personer med MO har osteokondromer i underarmene.
    • Dette kan medføre at knoklene i underarmen ikke vokser likt. Forkortelse i et av underarmsbena kan føre til ulike feilstillinger og dermed nedsatt bevegelighet i håndleddet.
  • Osteokondromer forekommer også i hendene, men fører sjelden til plager og kan også forsvinne av seg selv (8).
  • ​Andre problemstillinger som kan oppstå på grunn av osteokondromer i armer og ben er:
    • ​Nedsatt leddbevegelighet og låsninger av ledd hvis osteokondromene vokser nær leddet.
    • Når osteokondromene trykker på slimposen, kan dette føre til en slimposebetennelse (bursitt).
    • Feilstillinger (deformiteter kan føre til utvikling av tidlig slitasje i ledd (artrose).
    • På grunn av trykk på blodårene forekommer det nedsatt blodgjennomstrømning eller andre komplikasjoner fra blodårene.
    • Trykk på senevev kan føre til smerter og nedsatt funksjon.

​​Ry​g​​gen 

  • ​Osteokondromer forekommer også i ryggsøylen (virvelsøylen), hyppigst i halsvirvelsøylen (9). 
  • De fleste osteokondromer i virvelsøylen vil ikke gi plager, da de vokser utenfor ryggmargen/ nervestrukturene. 
  • Hvis et osteokondrom vokser inn i ryggmargskanalen, vil man oppleve tegn på ryggmargsskade (myelopati) eller tegn på nerveskade (radikulopati), se under nevrologiske symptomer nedenfor. 
  • Osteokondromer som vokser ut på forsiden av virvelsøylen kan en veldig sjelden gang føre til en tilstand som kalles Horners syndrom. Dette innebærer en sammentrukket pupille, nedhengende øvre øyelokk og svekket eller opphevet svetting fra hodet. I tillegg kan man en sjelden gang oppleve søvnapne eller heshet
  • En studie antyder at personer med MO har hyppigere forekomst av skjevheter i ryggen (skoliose) enn personer uten diagnosen (10). 

Brud​d

  • ​Ved traume kan det en sjelden gang forekomme brudd der hvor osteokondromet vokser ut fra benet (3).

Høyd​​​e

  • Personer med diagnosen MO er i gjennomsnitt lavere enn jevnaldrende uten diagnosen (1). 

Rygge​n

Osteokondromer kan også vokse i ryggraden og trykke på nervebanene i ryggmargen. Det kan gi nevrologiske symptomer som:

  • ​utstrålende smerter til armene eller bena
  • nedsatt kraft og bevegelighet (motorikk)
  • nedsatt føleevne, prikking eller rare følelser i armene og bena (ekstremiteter)
  • problemer med kontroll over vannlatingen og avføringen

Mistanke om nevrologiske symptomer krever rask utredning med MR-undersøkelse av ryggsøylen.

Armer o​​g ben

Osteokondromer i armer eller ben kan trykke på nerver og gi prikking, brenning, smerter, nedsatt følelse og muskelfunksjon i dette området. Dette forekommer oftest i kneområdet og kan føre til en tilstand som kalles dropfot, hvor man ikke kan løfte foten. Hvis dette skjer, bør man raskt ta kontakt med legen for å vurdere nødvendighet for fjerning av osteokondrom. Samtidig kan en dropfot også være en komplikasjon som kan oppstå etter en operasjon i kneområdet. 

  • Osteokondromene kan gi lokalt trykk mot omliggende vev (sener, musklerog blodårer) og dette kan gi lokale smerter. 
  • Trykk på nerver kan føre til nervesmerter som oppleves som brennende, prikkende eller lynartig (nevropatiske smerter). 
  • Det er beskrevet at en del personer med MO kan utvikle kroniske smerter som også kan være generaliserte (11, 12). 
  • En studie antyder at personer med MO har høyere grad av slitenhet og tretthet (fatigue) enn andre (13). 
  • Fatigue og kroniske smerter har påvirkning på livskvalitet, arbeidsdeltagelse og deltagelse i fysisk aktivitet. Det kan også gi følgeproblemer som nedsatt søvn eller psykiske vansker som angst eller depresjon.

  • Det er fare for at osteokondromer kan utvikle seg til en type benkreft, kalt perifer kondrosarkom (2). Man anslår at dette skjer mellom 0,5-5 prosent av alle personer med MO.
  • Kreftutvikling kan forekomme i alle aldre, hyppigst før man fyller 40 år, men opptrer sjelden hos barn (14).
  • Kreftutvikling skjer hovedsakelig i flate bein som bekken og skulderblad og i den kroppsnære (proksimale) delen av lårbenet og overarmen. Det kan også opptre kreft i ryggvirvlene og ribbeina (14, 15).
  • Menn synes å ha noe høyere risiko for å utvikle kreft enn kvinner (1, 14).
  • Symptomer på sarkomutvikling er vekst av osteokondromer hos pasienter som er ferdig utvokst, og økende langvarige smerter som ikke gir seg.
  • Flere studier har beskrevet at en personer med en mutasjon i EXT 1 genet har noe høyere risiko for å utvikle kreft enn personer med en mutasjon i EXT 2 genet (14).
  • Kondrosarkomer vokser som regel sakte og har et fredeligere forløp. De pleier også å ha lav spredningstendens.

Det er beskrevet andre sjeldne komplikasjoner hos personer med MO (2):

  • ​Osteokondromer i brystkassen (thorakale) kan i veldig sjeldne tilfeller føre til:
    • ​​​​​skade på brysthinnen (pleura) 
    • luft (pneumothorax) eller blod (hemothorax) i pleurahulen 
    • skade på mellomgulvet
  • ​​Veldig sjelden kan store osteokondromer i bekken føre til kompresjon av tarm eller urinveier. 

​Diagno​se og utredn​​ing

Diagnosen MO baseres på kliniske og radiologiske funn av multiple (to eller flere) osteokondromer i tillegg til familieanamnese. Diagnosen kan oftest bekreftes med en gentest.

  • ​Røntgen er ofte tilstrekkelig for å diagnostisere osteokondromer.
  • MR kan brukes for vurdering av vevet rundt osteokondromer.
  • MR og CT kan også være nyttige verktøy til å undersøke kroppsområder som er vanskelig å kartlegge, som bekken, virvelsøyle eller brystkasse.
  • Når tilstanden oppdages for første gang i en familie, anbefales henvisning til avdeling for klinisk genetikk for veiledning.

Behandling 

​​Medika​​​​​​​mentell beha​ndling

Det finnes i dag ingen medisin som kan helbrede sykdommen. Det forskes på forskjellige mekanismer som i framtiden kunne være veien til en medikamentell behandling (16). 

Kirur​​gisk behan​dling

Kirurgisk behand​​​​ling kan være aktuelt avhengig av hvilke symptomer personen har (2).

  • ​Osteokondromer som ikke gir plager (asymptomatiske) trenger ingen behandling.
  • Operasjon er aktuelt hvis osteokondromene er smertefulle, trykker på omkringliggende strukturer, hindrer leddbevegelighet eller medfører vekstforstyrrelser. 
  • Operasjon er også aktuelt ved feilstillinger i knoklene eller økende benlengdeforskjell.
  • Ved mistanke om osteokondrom i virvelsøylen som gir nevrologiske utfall, bør dette raskt avklares med CT eller MR og vurderes av nevrokirurg. Ved raskt behandling er prognosen god selv når nevrologiske symptomer allerede har oppstått (9).
  • Operasjon av osteokondromer og annen korrigerende kirurgi bør foregå på universitetssykehus med erfaring og kompetanse på MO.
  • ​Aktuelle operasjonsmetoder kan være å fjerne osteokondromet, å korrigere feilstillinger, å sørge for benforlengelse eller å rette opp skjevvekst. 

Beh​andling ved mist​​anke om kreft

  • Pasienten bør henvises til radiologisk undersøkelse og eventuelt sarkomsenter for videre utredning for benkreft ved:
    • ​​​​​​nyoppståtte smerter 
    • forandret smertebilde 
    • når osteokondromer begynner å forandre størrelse i voksenalder, 
  • Beha​​ndlingen av benkreft bør foregå på et Sarkomsenter. 
  • De fleste personer med benkreft vil bli behandlet med en operasjon. 
  • Prognosen er vanligvis god. 

​​​Smertebeha​​ndling

  • ​Smertebehandlingen omfatter både medikamentelle og ikke-medikamentelle behandlinger. 
  • Fastlegen kan være en god støttespiller for en adekvat smertebehandling. 
  • Ved omfattende smerteplager trengs det noen ganger en henvisning til en smerteklinikk. 

Reh​​​​​​abilitering​​

​​Et rehabiliteringsopphold kan være nyttig for:

  • personer med komplekse plager som smerter, fatigue og nedsatt funksjon og herfra resulterende følgeplager
    • ​​Indikasjon kan være fare for langvarig sykemelding, komplekse problemstillinger som trenger tverrfaglig tilnærming, betydelig nedsatt funksjon og ingen bedring av kommunale tiltak. 
  • personer som har gjennomgått en kompleks operasjon og trenger å trene seg opp igjen​

Denne filmen laget av TRS, forklarer hvorfor rehabilitering kan være viktig for personer med sjeldne beinsykdommer og hvordan man kan søke om plass.

 
​

​Vi har også laget en film om hva som skjer på rehabilitering, der forteller to personer med MO om sine erfaringer. Filme​n finn​er du her​

Oppfølging ​​​og k​​ontroller 

Oppføl​​ging og kontroller av ​​barn 

  • ​​Nydiagnostiserte barn med MO anbefales henvist første gang til universitetssykehus med erfaring med MO, og som har barneortoped og hånd-/overekstremitetskirurg.
  • Videre bør det legges opp et individuelt kontrollopplegg avhengig av antallet osteokondromer, hvor de befinner seg (lokalisasjon) og graden av komplikasjoner.
  • Som hovedregel anbefales årlig, rutinemessig klinisk kontroll på sykehuset med røntgen ved behov.
  • Det må være lav terskel for ny kontakt i mellomtiden om nye symptomer oppstår eller det er mistanke om nyoppståtte komplikasjoner.
  • Behovet for eventuelt bildediagnostikk (røntgen, MR, CT) avgjøres på sykehuset.

Oppfølg​ing og kontroller av ​​voksne

  • ​Det anbefales et individuelt kontrollopplegg, basert på antall osteokondromer, hvor de befinner seg (lokalisasjon) og graden av komplikasjoner.
  • Hos voksne uten sentral lokalisasjon av osteokondromer (det vil si der osteokondromene ikke er lokalisert i bekken, bukhule, brystkasse og så videre), anbefales en klinisk kontroll hos fastlege hvert tredje år, med en gjennomgang av eventuelle nye symptomer og endret leddfunksjon.
  • Det skal være lav terskel for videre henvisning ved mistanke om komplikasjoner. Henvisning sendes til universitetssykehus med erfaring og kompetanse på diagnosen.

​​Forebyggende kontroll ​​for kreft ved​​ overgang fra ungdom til voksenalder

  • ​Det er viktig å være klar over risikoen for utvikling av kondrosarkom (kreft). Alle personer med MO skal derfor henvises til sarkomortoped ved 18-20 års alder for en individuell vurdering. ​
    • ​Sarkomortopeder finnes på Oslo universitetssykehus: Radiumhospitalet, Haukeland universitetssykehus, St Olavs Hospital - Universitetet i Tronheim og Universitetssykehuset i Nord-Norge - Tromsø.
  • ​Henvisningen skal inneholde informasjon om hvor pasienten har vært utredet og fulgt opp før. Gamle bilder skal gjøres tilgjengelige før time hos tumorortoped.
  • Ved første time hos sarkomortoped skal det tas følgende radiologiske screeningundersøkelser: 
    • ​MR bekken (for radiologer: egnet protokoll kan være coronal T1 og STIR, axial T2, ingen bruk av kontrastmiddel intravenøst). 
    • Røntgen skjelett med brystkasse (thorax), begge skulderblad (scapula), begge overarmsben (humerus), bekken, begge lårben (femur) og øvre (proximale) del av leggben (tibia). Røntgen kan sløyfes hvis det er adekvat dekket av tidligere undersøkelser.
  • ​Pasienten og dennes familie skal få en samtale med grundig muntlig informasjon om risiko for utvikling av kreft (malignitetsutvikling) i ostokondromene, faresymptomer og strategi ved videre oppfølging.
  • Pasienten skal også få et informasjonsskriv som beskriver faresignaler for utvikling av kreft, rutiner for videre oppfølging og klar kontaktinformasjon (utarbeides av Radiumhospitalet).
  • Tumorortoped i samråd med pasienten avgjør på individuelt grunnlag hyppigheten av kontrollene og om pasienten skal kontrolleres på sykehuset eller av fastlege eller en kombinasjon.
  • Familiemedlemmer til pasienter som er rammet av sarkom skal ha individuelt tilpasset kontrollopplegg.

​​Oppfølging​ ved mistanke om kondrosark​​om hos en person med MO

  • ​Man må ha lav terskel for å ta røntgenbilder av pasienter med MO/MHE ved vedvarende smerter. Kreftutvikling i osteokondromer med sentral lokalisasjon (det vil si der osteokondromene er lokalisert i bekken, brystkasse og så videre) kan være vanskelig å oppdage, og pasienter må derfor undersøkes med MR- eller CT-undersøkelse, selv ved moderate endringer av symptomer.
  • ​​Ved mistanke om sarkom skal pasienten raskt henvises til sarkomgruppen på Radiumhospitalet, Haukeland universistetssykehus, St. Olavs Hospital eller Universitetssykehuset i Nord-Norge. For mer detaljert informasjon om henvisningsrutiner se: Pakkeforløp for kreft – sarkom, hos Helsedirektoratet.

​Andre konsekvenser​​ av MO

Psykol​​ogiske for​​hold

T​​RS erfarer at mange lever godt med MO, men at en i perioder også kan oppleve psykologiske utfordringer og behov for støtte.

Les mer om psykologiske forhold ved MO/ MHE

Prak​​tiske konsekve​​nser

Det å ha MO kan medføre en rekke praktiske konsekvenser og utfordringer i  hverdagen både for barn og voksne.

Les mer om fysisk funksjon, aktivitet og trening ved MO/ MHE

Les mer om dagligliv: Barnehage, skole, hjemmeliv, utdanning, arbeid og fritid ved MO/ MHE

​Interessefo​​​rening​

Ressurser og fa​​​gmiljøer

Kunnskapsgrunnlaget for nettinformasjonen TRS lager er innhentet både fra forskning og erfaringer i møte med personer med diagnosen, deres pårørende og fagpersoner. Når vi benytter forskningsbasert kunnskap som kilder angis hva slags studie det er i parentes bak referansen. Vi mener det er viktig at leseren vet om kunnskapen er hentet fra retningslinjer, systematiske oversikter eller enkeltstudier. 

Les mer om ulike type studier og kunnskapsarbeidet på TRS​

Referanser brukt i denne teksten

  1. Mordenti M, Gnoli M, Boarini M, Trisolino G, Evangelista A, Pedrini E, mfl. The Rizzoli Multiple Osteochondromas Classification revised: describing the phenotype to improve clinical practice​. American journal of medical genetics Part A. 2021;185(11):3466-3475. (Enkeltstudie).
  2. Wuyts W, Schmale GA, Chansky HA, Raskind WH. Hereditary Multiple Osteochondromas​. In: Adam MP, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, et al., editors. GeneReviews(®). Seattle (WA): University of Washington, Seattle. Copyright © 1993-2022. (Elektronisk bok).
  3. Jurik AG. Multiple hereditary exostoses and enchondromatosis​​. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020;34(3):101505. (Ikke-systematisk oversikt).
  4. Pacifici M. Hereditary Multiple Exostoses: New Insights into Pathogenesis, Clinical Complications, and Potential Treatments. ​Curr Osteoporos Rep. 2017;15(3):142-52. (Ikke-systematisk oversikt).​
  5. Ellatif M, Sharif B, Lindsay D, Pollock R, Saifuddin A. An update on the imaging of diaphyseal aclasis. Skeletal radiology. 2021;50(10):1941-62. (Ikke-systematisk oversikt).
  6. El-Sobky TA, Samir S, Atiyya AN, Mahmoud S, Aly AS, Soliman R. Current paediatric orthopaedic practice in hereditary multiple osteochondromas of the forearm: a systematic review​. SICOT J. 2018;4:10. (Systematisk oversikt).
  7. Feldman DS, Rand TJ, Deszczynski J, Albrewczynski T, Paley D, Huser AJ. Prediction of R​adial Head Subluxation and Dislocation in Patients with Multiple Hereditary Exostoses. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2021.​ doi: 10.2106/JBJS.20.02205. (Enkeltstudie).

  8. Komura S, Matsumoto K, Hirakawa A, Akiyama H. Natural History and Characteristics of Hand Exostoses in Multiple Hereditary Exostoses. The Journal of hand surgery. 2021. 46(9):815.e1-815.e12. (Enkeltstudie).​

  9. Fowler J, Takayanagi A, Fiani B, Cathel A, Sarhadi KJ, Arshad M, m fl. Diagnosis, Management, and Treatment Options: A Cervical Spine Osteochondroma Meta-Analysis. World neurosurgery. 2021;149:215-25.e6. (Systematisk oversikt).

  10. Matsumoto Y, Matsumoto K, Harimaya K, Okada S, Doi T, Iwamoto Y. Scoliosis in patients with multiple hereditary exostoses​. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2015;24(7):1568-73. (Enkeltstudie).
  11. Darilek S, Wicklund C, Novy D, Scott A, Gambello M, Johnston D, et al. Hereditary multiple exostosis and pain​. Journal of pediatric orthopedics. 2005;25(3):369-76. (Enkeltstudie).
  12. Goud AL, de Lange J, Scholtes VA, Bulstra SK, Ham SJ. Pain, physical and social functioning, and quality of life in individuals with multiple hereditary exostoses in The Netherlands: a national cohort study. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2012;94(11):1013-20. (Enkeltstudie).

  13. Bathen T, Fredwall S, Steen U, Svendby EB. Fatigue and pain in children and adults with multiple osteochondromas in Norway, a cross-sectional study. Int J Orthop Trauma Nurs. 2019. 34:28-​​​35​. (Enkeltstudie).

  14. Fei L, Ngoh C, Porter DE. Chondrosarcoma transformation in hereditary multiple exostoses: A systematic review and clinical and cost-effectiveness of a proposed screening model​. J Bone Oncol. 2018;13:114-22. (Systematisk oversikt).
  15. Jurik AG, Jørgensen PH, Mortensen MM. Whole-body MRI in assessing malignant transformation in multiple hereditary exostoses and enchondromatosis: audit results and literature review. Skeletal radiology. 2020;49(1):115-24. (Enkeltsstudie og systematisk oversikt).
  16. Bukowska-Olech E, Trzebiatowska W, Czech W, Drzymała O, Frąk P, Klarowski F, et al. Hereditary Multiple Exostoses-A Review of the Molecular Background, Diagnostics, and Potential Therapeutic Strategies​. Front Genet. 2021;12:759129. (Ikke-systematisk oversikt).

 

Sist faglig oppdatert august 2022

Sist oppdatert 12.12.2024