Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP)

Diagnosebeskrivelse​​​

FOP kalles også myositis ossificans progressiva og stone man syndrome. Personer med FOP har ingen symptomer ved fødsel bortsett fra de karakteristiske, misformede stortærne som er korte og bøyer seg mot de andre tærne (hallux valgus stilling) (1,2). Barn med FOP får ofte symptomer før 10 års alder i form av episoder med smertefulle og betente, røde hevelser i bløtvev kalt «flare-ups» (3). Disse utvikler seg ofte i løpet av noen timer, men kan også komme gradvis.

"Flare-u​​​ps"

Noen «flare-ups» går spontant tilbake, men de fleste vil etter dager til uker forvandle bløtvevet (skjelettmuskulatur, sener, leddbånd og bindehinner) til modent heterotopisk ben (HO). Utviklingen av forbeining i bløtvevet (HO) skjer gjerne etter et mønster med forbeninger i nakke, skuldre og øvre del av ryggen tidlig i livet, og i hoftene, knærne og nedre del av kroppen i ungdomsårene eller tidlig voksen alder. 

 «Flare-ups» kan komme spontant eller utløses av traumer/ skader, stikk eller kirurgiske inngrep (1), for eksempel:

• vaksine satt i muskelen (intramuskulært)
• bedøvelse i kjeven i forbindelse med tannbehandling
• muskulær tretthet (fatigue)
• muskelskader fra små ujevnheter
• blåmerker, fall, eller influensaliknende sykdom

Forsøk på å fjerne heterotopisk ben kirurgisk vil ofte provosere frem eksplosive, og svært smertefulle episoder med forbening. Forbeining av bløtvevet (HO) kommer episodisk, men graden av funksjonsnedsettelseer økende. De fleste med FOP er avhengig av rullestol før de er 30 år, og har behov for livslang assistanse for å kunne utføre dagliglivets aktiviteter (ADL) (4,5).

Personer med FOP antas å ha kortere gjennomsnittlig levetid enn andre. Dødsårsak er ofte et resultat av komplikasjoner som hemmer respirasjon på grunn av nedsatt bevegelse i brystkassen og lungebetennelse (6).

Hv​​or va​​​​​nlig er det?

Man vet ikke sikkert hvor mange som har FOP, men man antar at det er mindre enn 1 person per 1 000 000 innbyggere (7). Det er beskrevet at det i Europa er ca 1 person per 2 000 0000 innbyggere (2).

Diagnosebe​​​tegnelser

ICD10: M61.1, OMIM:135100, ORPHA: 337

Symptomer og kjennetegn ved fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP)

Følgende symptomer og kjennetegn forekommer i varierende grad og ulike kombinasjoner (2-5, 7-10):

Årsak

Tilstanden skyldes en genforandring (mutasjon) i ACVR1 genet. Dette genet er viktig for aktiviteten til såkalte benmorfogene proteiner (BMP) som hjelper til å danne og reparere ben (skjelettet). Ved FOP så tenker man at denne gen-forandringen fører til ukontrollert bendannelse som en følge av at mekanismen som skal regulere bendannelsen er «slått av». FOP er dominant arvelig, det vil si at hvis en av foreldrene har tilstanden er det 50% sjanse for at hvert av barna arver den.  

Diagn​​ostikk

Diagnosen stilles på grunnlag av kliniske funn med misdannelser i skjelettet inkludert misformede stortær, røde hevelser i bløtdelsvev og progredierende forbening. I tillegg bør det gjøres genetisk testing for å se etter mutasjon i ACVR1 genet, 97% av alle med FOP har denne mutasjonen mens 3% har en variantmutasjon i det samme genet (2,11).

Tin Soldiers International og International Clinicans Council on FOP har laget en Diagnosehåndbok om FOP. Den gir hjelp til diagnostiseringsprosessen og har også bilder av typiske kjennetegn. 

OB​​​S! Risiko ved inngrep

Hvis man mistenker at en person har FOP så må alle planlagte prosedyrer som kirurgi, biopsier og vaksinasjoner utsettes til en sikker diagnose er satt.

Behandling og opp​​​følging 

I 2019 publiserte en internasjonal gruppe av ulike medisinske spesialister nye retningslinjer for behandling og oppfølging av personer med FOP (2).

Beha​​ndling

Behandling bør skje ut fra de symptomene personen har. Det finnes ingen helbredende behandling, men akutte anfall kan hos noen dempes med bruk a høydose steroider.

• Mange har noe effekt av betennelsesdempende medisiner (COX2 hemmere og NSAIDS) ved de akutte anfallene (flare-ups).
• Bruk av bisfosfonater (medisin mot benskjørhet) kan vurderes for å forebygge bentap som er forårsaket av høye doser med steroider.
• Steroider brukes også forebyggende (profylaktisk) ved planlagt tannbehandling og kirurgiske inngrep.
• Flere nye og pågående kliniske medikamentstudier viser positive resultater (12).

​Oppfølging o​​g forebygging ​

Følgende er viktig i oppfølging:

Radiologiske undersøkelser:

• følge utviklingen av nye skjelettforandringer
• kartlegging før oppstart av behandling og for å evaluere effekt av behandling
• aktuelle undersøkelser: CT, MRI, PETscan og skjelettscintigrafi

Forebygging av skader og plager:

• Det er viktig å ta hensyn for å unngå skader og forebygge plager.

• Skader og alle former for operasjoner (kirurgiske inngrep), også i munnhulen må så langt mulig unngås, da det gir økt bendannelse og gradvis tilstivning. Les mer om tannbehandling ved FOP hos TAKO senteret.
• Vaksiner må eventuelt settes forsiktig under huden (subcutant).
• Blodprøver kan tas på vanlig måte, men bruk tynn nål.

OBS! Spesielle hensyn for akuttsituasjoner:

Retningslinjer for akuttsituasjoner (nødsituasjoner) er utarbeidet av International Clinical Council on FOP (ICC) (engelsk).

Ernæring

Inntak av mat og drikke kan være utfordrende grunnet manglende gapeevne og tannproblemer. Mage- og tarmproblematikk som smerter, kvalme og refluks kan også forekomme. Personer med FOP er utsatt for underernæring, noe som kan medføre større risiko for blant annet infeksjoner og sår. Benskjørhet er også utbredt.  

Det anbefales at man følger opp ernæringsstatus årlig, og at det gjøres individuelle tilpasninger med tanke på næringsinnhold i kosten og konsistens ved behov (2,13). I og med at blodprøver kan være frarådet er det viktig med en kvalifisert vurdering av næringsinntaket. Tilskudd av vitaminer og mineraler kan være nødvendig, særlig dersom matinntaket er lavt eller ensidig. Mange kan oppleve at det er enklere med flytende næring enn fast føde. Medisinske næringsdrikker fra apotek kan være aktuelt for noen, dette kan lege søke om at man får på blå resept etter vedtak fra Helfo. 

Viktige prinsipper: 

• Vekt og høyde bør følges opp jevnlig og minst årlig for å vurdere om ernæringsstatus holder seg stabil 

• For å dekke næringsbehov kan det være nødvendig med små og næringsrike måltider ofte gjennom dagen 

• Alle måltider bør inneholde en proteinkilde 

• Berikning av måltider kan være nyttig 

• Konsistenstilpasninger bør gjøres ved behov 

• Vurdere bruk av tilskudd av vitaminer og mineraler (generelt er det anbefalt multivitamin og mineraltilskudd ved kaloriinntak <1500 kalorier/dag) 

• Ved fast/langvarig bruk av kortison/steroider: tilskudd av kalsium og D-vitamin 

• Ved bruk av syrehemmere: følge med på jernstatus/-lagre 

Ressurser:  

• Smått men godt

• Energirik mat som er lett å tygge og svelge - Helse Stavanger HF 

• smelter-pa-tunga 

Her kan man lese mer om underernæring:  

• Om underernæring - Helsedirektoratet 

• Underernæring ved sykdom - Helsenorge 

Her er informasjon om søknad på vedtak om blå resept på næringsdrikker hos Helfo: 

• Individuell stønad til næringsmidler - Helfo - for helseaktører 

Fysisk aktivitet og fysioterapi

FOP er en sjelden, genetisk sykdom der bindevev gradvis omdannes til ben, noe som begrenser bevegelse og funksjon. Selv om det ikke finnes en kurativ behandling, kan fysioterapi bidra til å bevare mobilitet og livskvalitet. For best mulig oppfølging er et tett tverrfaglig samarbeid og oppdatert kunnskap avgjørende (2).

Behandlingsprinsipper:

Unngå passive bevegelser og tøyning

• Passive bevegelser og tøyning er strengt forbudt, da dette kan utløse betennelse og forbening. Bevegelse bør være aktiv og innenfor pasientens komfortsone.

Forebygg skader og overbelastning

• Selv små traumer kan forverre sykdommen.
• Personer med FOP bør unngå fall, støt, kontaktidretter og aktiviteter som kan føre til mikrotraumer eller muskelutmattelse.

Oppretthold lungefunksjon

• Forbening i brystkassen kan svekke pustefunksjonen.
• Sang, svømming og pusteteknikker som incentivspirometri kan bidra til å bevare lungekapasiteten. (Incentiv spirometri er et apparat som gir visuell tilbakemelding for å motivere pasienter til å puste dypt og rolig).

Smertehåndtering

• Ikke-medikamentelle tiltak som avspenning og skånsom aktivitet kan bidra til smertelindring.

Hydroterapi som skånsom trening

• Aktivitet i varmt vann kan hjelpe med å opprettholde bevegelighet og redusere belastning på muskler og ledd.

Tilrettelegging i hverdagen og ergoterapi

Både barn og voksne med FOP kan få plutselig eller gradvis innskrenket og irreversibel nedsatt leddbevegelighet. Dette kan gi aktivitetsbegrensninger og behov for hjelp og assistanse (14,15). Oppfølging fra ergoterapeut er viktig for å kunne opprettholde primærfunksjoner som ernæring, søvn m.m., og forebygge funksjonstap (2,16).

• Mange trenger hjelpemidler og tilrettelegging, ofte spesialtilpassede løsninger.
• Det er viktig med jevnlige ergoterapievalueringer ettersom funksjonsnivå og daglige aktiviteter endres. (2,14,17). Følgende områder kan være viktige:
  • Forebygge skader og fall, spesielt hos barn
  • Mobilitet og forflytning
  • Forebygging av trykksår
  • Lure løsninger og hjelpemidler for å klare viktige daglige aktiviteter

Den internasjonale FOP organisasjonen har en egen nettside med lure løsninger: Ability Toolbox Guidebook

​​Å lev​e med FOP

I en nett​​​artikkel laget av Mediaplanet, møter du Alexander som er født med den ultrasjeldne sykdommen FOP. Han forteller om sine erfaringer med å leve med FOP. Overlege Lene Lande Wekre fra Sjeldensenteret, enhte Sunnaas gir faktakunnskap om sykdommen.

Her k​an du lese artikkelen

Den internasjonale interesseforeningen IFOPA har laget egne ressurser for å leve godt med FOP: Resilient Living Program strengthening mind and spirit.

​Ress​​urse​​​r og fagmiljøer

​Interessef​oreninger

• FOP Sverige (Svensk/skandinavisk brukerforening med medlemmer fra Sverige, Norge, Finland, Danmark og Baltikum) 
• IFOPA, International Fibrodysplasia Ossificans Progressiva Association
• Tin Soldiers International

Fagmiljøer

Internasjonale fagmiljøer og ressurser

• International Clinical Council on FOP (ICC) 
• Internasjonalt register for fibrodysplasia ossificans progressiva
• Fibrodysplasia Ossificans Progressiva (FOP) - Recognition, Treatment and Hope (springerhealthcare.com)

Norske fagmiljøer

• Skjelettdysplasiklinikken, Haukeland Universitetssykehus
• Skjelettdysplasiklinikk for barn, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
• Skjelettdysplasipoliklinikk for voksne, Sunnaas Sykehus
• Sjeldensenteret, enhet Munnhelse, Lovisenberg sykehus​

Se også