Sticklers syndrom

Sticklers syndrom er en arvelig tilstand som i varierende grad påvirker syn og øyne, hørsel, ansiktsskjelett, munnhule og skjelettsystemet.

Diagnosebetegnelser (1)

OMIM 108300 (type 1), 609508 (type 1, okulær), 604841 (type 2),184840 (OSMEDA, tidligere type 3), 614134 (type 4), 614284 (type 5)

Orpha 828 Sticklers syndrom

Orpha 90563 Sticklers syndrom type 1 (COL2A1)

Orpha 90564 Sticklers syndrom type 2 (COL11A1)

Orpha 166100 Sticklers syndrom type 3/OSMEDA (COL11A2)

Orpha 250984 Sticklers syndrom type 4 og 5 (COL9A1, COL9A2) (2)

Sticklers type 6 har ingen Orpha-kode eller OMIM-kode

Hvor vanlig er det?

Sticklers syndrom er en ganske sjelden tilstand med en anslått forekomst på 1/7.500-1/10.000.  (3, 4).  Mer enn 80 % har Sticklers type 1 (5).  Man antar at tilstanden er underdiagnostisert (6,7).

Undertyper (1, 8)

Sticklers type 1: Vanligste type.  Forårsaket av genforandring (sykdomsgivende sekvensvariant) i genet COL2A1.

Sticklers type 1, okulær type: Forårsaket av sykdomsgivende variant i et bestemt avsnitt (ekson 2) i COL2A1.  Gir øyefunn som ved Sticklers type 1, men få eller ingen endringer i andre organer (9).

Sticklers type 2: Forårsaket av sykdomsgivende variant i genet COL11A1.

Sticklers type 2, recessiv: Sjelden, vikende (recessiv) variant av Sticklers syndrom forårsaket av sykdomsgivende variant i genet COL11A1.

Sticklers type 3: Forårsaket av sykdomsgivende variant i genet COL11A2.  Omtales fortsatt som Sticklers type 3 i en del litteratur, men som OSMEDA i OMIM.

Sticklers type 4: Sjelden, vikende (recessiv) tilstand forårsaket av sykdomsgivende variant i genet COL9A1 fra begge foreldre.

Sticklers type 5: Sjelden, vikende (recessiv) tilstand forårsaket av sykdomsgivende variant i genet COL9A2 fra begge foreldre.

Sticklers type 6: Sjelden, vikende (recessiv) tilstand forårsaket av sykdomsgivende variant i genet COL9A3 fra begge foreldre.

Sticklers ukjent type: Noen har kliniske funn forenlig med Sticklers syndrom uten funn i gener som er kjent for å gi Sticklers syndrom i dag.

Symptomer og kjennetegn

Personer med Sticklers syndrom har svært varierende grad av symptomer og kjennetegn, også innad i samme familie.  De kan ha plager fra følgende organsystemer:

Ansikt og munnhule

  • Pierre Robin sekvens finnes hos ca 1 av 4 med Stickler (10,11):
    • Liten, tilbaketrukket underkjeve (mikro-/retrognati).
    • Tilbakefall av tungen til svelget (glossoptose) som kan medføre:
      • Alvorlige pustevansker som krever tett oppfølging.
      • Alvorlige spise- og svelgevansker. 
      • Sure oppstøt (refluks) av mageinnhold til spiserøret hos noen (12)
    • Bakre ganespalte.
  • Bred eller flat nesebro
  • Tilbakeliggende mellomansikt med avflatede kinnbein
  • Kort nese med fremovervendte nesebor
  • Spaltet eller kort bakre gane eller spaltet drøvel (bifid uvula)
  • Økt avstand mellom nesen og overleppen (filtrum)
  • Ansiktstrekkene blir vanligvis mindre uttalte med alderen.

Øyne (13, 14, 15, 16)

  • De fleste har moderat til alvorlig nærsynthet, ofte med skjeve hornhinner (astigmatisme).
  • Det er karakterisktiske endringer i glasslegemet:
    • Type 1: Ved øyelegeundersøkelse kan man se en foldet membran bak linsen i øyet (membranøs fenotype).
    • Type 2: Ved øyelegeundersøkelse kan man se perlekjedeliknende fibre i glasslegemet (beaded fenotype).
  • Omkring halvparten får netthinneløsning i løpet av livet.  Personer med Sticklers type 1 får ofte netthinneløsning mellom 10 og 20 års alder.  Personer med Sticklers type 2 får netthinneløsning i gjennomsnitt ved 34 års alder.
  • Det er økt forekomst av grå stær (katarakt), ofte før 50 års alder.  Grå stær er vanligere ved type 2 (59 %) enn ved type 1 (36 %).  Har ofte et karakteristisk utseende med påvirkning av et segment av linsen.
  • Det er økt forekomst (10 %) av grønn stær (glaukom).  Det er rapportert enkelte tilfeller av grønn stær hos spedbarn. (15)
  • Noen få blir blinde på grunn av netthinneløsning.

Hørsel (17, 18, 19)

  • De fleste med Sticklers syndrom har nedsatt hørsel.
  • Nedsatt hørsel er vanligere og mer uttalt ved type 2 og de sjeldne undertypene enn ved type 1.
  • Sansetap (sensorinevralt hørselstap) er vanligst.
  • I yngre aldersgrupper har en del ledningstap eller blandet hørselstap.
  • Hørselstapet er vanligvis mest uttalt for høye frekvenser, spesielt ved type 1.
  • Noen av dem som har lettere hørselstap, er ikke klar over at de har nedsatt hørsel.
  • Det er økt forekomst av væske i mellomøret (sekretorisk otitt)/ørebetennelser, særlig hos personer med ganespalte.
  • Det er økt forekomst av øresus (tinnitus).

Skjelettsystemet (8, 19, 20)

  • Overbevegelige ledd (hypermobilitet) i ung alder.  Mange stivner til med økende alder.
  • Kalvbenthet (genu valgum).
  • Forstørrede ledd, mest uttalt hos barn.
  • Leddsmerter, spesielt i beina og ryggen, som kan oppstå fra barnealder og forverres med tiden.
  • Tidlige slitasjeforandringer (artrose).
  • Leddforandringer (typisk epifyseal dysplasi med prematur artrose).
  • Endringer i ryggvirvlene (platyspondyli, Schmorlske knuter), eventuelt med skjevhet i ryggen (skoliose, kyfose).
  • Endringer i hoftene (protrusio acetabuli, coxa valga, Calve-Legg-Perthe-liknende forandringer).

Hjerte

En studie fra 1986 fant høy forekomst av en klaffefeil (mitralprolaps) hos personer med Sticklers syndrom (21).  Imidlertid viste en større studie fra 2003 (22) at ingen av 78 personer med Sticklers type 1 eller 2 hadde denne klaffefeilen.

Årsaker (16)

Bindevevsfiberen kollagen II består av tre like tråder som kommer fra genet COL2A1.  Kollagen IX dannes av tre ulike tråder fra genene COL9A1, COL9A2 og COL9A3.  Kollagen XI dannes av tre ulike tråder fra genene COL11A, COL11A2 og COL2A1.  Disse typene kollagen finnes i glasslegemet i øyet, brusk, mellomvirvelskivene (nucleus pulposus), mellomøret og det indre øret (11).  Kollagen II utgjør mesteparten.  Kollagen XI regulerer størrelsen på fibrene.  Kollagen IX kobler fibrene av kollagen II og kollagen XI til andre bestanddeler i vevet.

Genforandringer i COL2A1 kan forårsake mange forskjellige tilstander.  Det er hovedsakelig genforandringer som gir halv mengde av COL2A1 som forårsaker Sticklers syndrom type 1 (3).

Bindevevstrådene til kollagen II finnes i en lang form og i en kort form der et lite stykke (kodet av ekson 2) mangler.  Den lange formen uttrykkes i øyet, mens den korte spiller en viktig rolle i brusk.  Dette er årsaken til at genforandringer i ekson 2 gir påvirkning av øynene, men lite påvirkning av andre organer (9).

I øyet består kollagen XI av bindevevstråder fra genet COL5A2 i stedet for fra COL11A2.  Det er derfor Sticklers type 3/OSMEDA ikke gir påvirkning av øynene (11).

Diagnose og utredning

Ved kombinasjon av forskjellige funn som er vanlige ved Sticklers syndrom eller der andre i familien har tegn til Sticklers syndrom, skal de forskjellige organene undersøkes av spesialist.  Ved genfunn eller klinisk mistanke om Sticklers syndrom uten genfunn, skal familien henvises til genetisk veiledning.  Det finnes foreslåtte diagnostiske kriterier for Sticklers syndrom.  Tidlig og riktig diagnose er viktig for å forebygge komplikasjoner.  

Foreslåtte diagnostiske kriterier for Sticklers syndrom (11)

Endringer i munnhule/ansikt (orofacialt) (max 2 poeng)

  • Ganespalte (åpen spalte, spalte i muskel/skjelett (submucøs) eller spaltet drøvel (bifid uvula)): majorkriterium, 2 poeng.
  • Karakteristiske ansiktstrekk (avflatede kinnbein (malar hypoplasi), flat/bred nesebro, liten/vikende hake (mikro-/retrognati)): 1 poeng.

Øyefunn (max 2 poeng)

  • Karakteristiske endringer i glasslegemet eller unormale funn på netthinnen (degenerasjon av netthinnen, hull i netthinnen, netthinneløsning, rift i netthinnen): majorkriterium, 2 poeng.

Hørselspåvirkning (max 2 poeng)

  • Høyfrekvent sensorinevralt hørselstap: majorkriterium, 2 poeng
    • Alder < 20 år: terskel > 20 dB ved 4-8 kHz
    • Alder 20-40 år: terskel > 30 dB ved 4-8 kHz
    • Alder > 40 år: terskel > 40 dB ved 4-8 kHz
  • Overbevegelige (hypermobile) trommehinner: 1 poeng

Skjelettfunn (max 2 poeng)

  • Svikt i lårbenshodet (epifyseglidning eller Calve-Legg-Perthe-liknende tilstand): 1 poeng
  • Slitasjeforandringer (artrose) påvist med røntgen før 40 års alder: 1 poeng
  • Endringer i ryggraden (skoliose, spondylolistese eller Scheuermann-liknende kyfose): 1 poeng

Familiehistorie/genfunn (gjelder ikke ved sjeldne undertyper med vikende (recessiv) arvegang)

  • Uavhengig påvirket førstegradsslektning i et mønster forenlig med autosomal dominant arvegang, eller påvisning av genforandring i COL2A1, COL11A1 eller COL11A2 forenlig med Sticklers syndrom: 1 poeng
  • I familier med vikende (autosomal recessiv) arvegang kan tilstanden skyldes genforandring i COL9A1, COL9A2 eller COL9A3.

Diagnose

  • > 5 poeng
  • Med > 1 majorkriterium 2-poengsmanifestasjon
  • Fravær av trekk som tilsier at det foreligger en mer alvorlig skjelettdysplasi eller et annet syndrom

Utredning

Pierre Robin sekvens (23)

  • Klinisk observasjon av et tverrfaglig team bestående av nyfødtlege/barnelege, øre-nese-hals-lege, plastikkirurg, klinisk ernæringsfysiolog og logoped med tanke på
    • Respirasjon
      • Sikre frie luftveier
      • Følge blodgassverdier (transcutan registrering av pCO2 og pO2)
      • Søvnregistrering
    • Spising og ernæring
      • Svelgevansker
      • Mat/mageinnhold til lungene (aspirasjon)
      • Vektøkning
      • Oppstøt (gastroøsofageal refluks)
  • Klinisk undersøkelse av kjeve, munn og svelg med tanke på ganespalte og trange forhold (mikro-/retrognati)
  • Undersøkelse av nesen (trange forhold, påvirkning fra ganespalte)
  • Neseundersøkelse, helst med kikkertundersøkelse (nasoendoskopi og eventuelt bronkoskopi) av nesen og luftveiene

Øyne (16)

  • Undersøkelse av glasslegemet med vurdering av om det foreligger funn typisk for Sticklers (membranøs eller «beaded» fenotype).
  • Vurdering av synsstyrke (synsskarphet (visus), detaljsyn, fokus).
  • Vurdering av om det foreligger grå stær (katarakt). 
  • Måling av trykk, vurdering av om det foreligger grønn stær (glaukom).
  • Undersøkelse av netthinnen med vurdering av om det foreligger rifter, pigmentforandringer eller øvrige endringer (lattice degeneration).
  • Utredning av funksjonelt syn hos synspedagog:
    • Blikkontakt, følger med blikket (jevne/hakkete bevegelser, horisontalt/vertikalt/i sirkel, nærmere/langt borte).
    • Observasjon av syn under spesielle miljøbetingelser som: lys, avstand, farger, kontrast, hode/kroppsstilling, objekter i bevegelse, objekter som står i ro, mengden av synsobjekter, dybdesyn, samsyn.

Hørsel (17)

  • Utredes hos alle med (mistanke om) Sticklers syndrom.
    • Rentoneaudiometri.
    • Taleaudiometri.
    • Tympanometri.
    • Måling av otoakustiske emisjoner (OAE).
    • Utvidet rentoneaudiometri, høyfrekvent (EHF) på indikasjon.
  • Kartlegge funksjonelle aspekt av nedsatt hørsel, spesielt taleoppfattelse i ulike kommunikative miljø.
  • Vurdere hørsel under spesielle miljøbetingelser som endring av avstand, hodeposisjon, kroppsholdning, støy og miljøbelysning (munnavlesing).
  • Klinisk undersøkelse med vurdering av om det er væske i mellomøret (sekretorisk otitt).
  • Vurdering av om det foreligger tinnitus (sjelden).

Kombinerte sansetap (når syn og hørsel er nedsatt samtidig) (24)

Personer med Sticklers syndrom kan ha nedsettelse av både syn og hørsel.  Vi kaller dette kombinerte sansetap. Personer med alvorlig grad av kombinert syns- og hørselsnedsettelse bør få tilbud om utredning, med tanke på eventuell identifisering og diagnostisering av døvblindhet. Døvblindhet er en kombinert syns- og hørselshemming av så alvorlig grad at de nedsatte sansene vanskelig kan kompensere for hverandre.

Skjelett

  • Vurdering av hypermobilitet med Beighton-skår.
  • Utredning med røntgen og andre radiologiske undersøkelser av rygg og ledd ved feilstillinger/smerter.

Hjerte (22, 25)

Risikoen for påvirkning av hjertet ved Sticklers syndrom ser ut til å være lav.  Hjertet skal undersøkes med stetoskop (auskultasjon).  Ved symptomer på hjertepåvirkning som brystsmerter eller hjertebank eller hvis det er en bilyd på hjertet, skal hjertet undersøkes med ultralyd (ekkokardiografi).

Behandling og oppfølging

Ansikt og munnhule (12, 23)

Pierre Robin sekvens

  • Pustevansker:
    • En del spedbarn har tilstrekkelig effekt av mageleie.
    • Svelgtube kan være aktuelt for å holde frie luftveier, eventuelt ikke-invasiv pustehjelp (CPAP, continuous positive airway pressure).
    • Noen har behov for å få lagt et rør ned i luftveiene en periode (intubering) for å holde luftveiene åpne.
    • Noen spedbarn går gjennom en operasjon der tungen festes til underleppen (tungefremføring/tongue-lip adhesion) for å hindre tilbakefall av tungen.  Inngrepet reverseres etter hvert som plassforholdene blir bedre.  I Norge er det leppe-kjeve-ganespalteteamene i Oslo og Bergen som utfører slike inngrep.
    • Hvis disse tiltakene ikke er tilstrekkelige, kan det bli nødvendig å operere en åpning inn i luftrøret (trakeostomi) og legge inn et rør som holder luftveiene åpne.  Dette er aktuelt når barnet trenger intubering over tid.
    • Hvis underkjeven ikke vokser tilstrekkelig, kan den flyttes frem kirurgisk (distraksjonsosteogenese). Craniofacialt team ved Oslo universitetssykehus kan vurdere om og eventuelt når en slik operasjon er aktuell.
  • Spise- og ernæringsvansker:
    • Barn med Pierre Robin vil ha økt energibehov, blant annet på grunn av økt respirasjonsarbeid.
    • Mating av barnet i oppreist stilling reduserer spisevanskene.
    • Bruk spesialsmokk ved mating (Habermann flasker, lammesmokk).
    • Noen trenger sondeernæring via sonde gjennom nesen ned i magesekken (nasogastrisk sonde).
    • Ved langvarig behov for sondeernæring kan man legge en sonde direkte inn i magesekken gjennom bukveggen (gastrostomi).
    • Ved oppstøt (gastroøsofageal refluks) bør denne behandles.
    • Barn med spisevansker trenger oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog for å sikre optimal næringstilførsel.
    • Ved sammensatte spise- og ernæringsvansker anbefales oppfølging av tverrfaglig spiseteam.

Det er viktig å ivareta en så normal spiseutvikling som mulig.

Ganespalte (26, 27)

  • Bruk av spesialsmokk ved mating.
  • Opereres etter vanlige retningslinjer.
  • Behandling hos logoped ved talevansker.
  • Kjeveortopedisk korreksjon av tannstilling.
  • Vær oppmerksom på økt risiko for ørebetennelser.

Syn/øyne (5, 13, 28)

  • Regelmessig kontroll av syn og øyne hos øyelege fra diagnosetidspunktet.
  • Korreksjon av synet (visus) med briller eller kontaktlinser.
  • Bruk av synshjelpemidler.
  • Forebyggende behandling mot netthinneløsning (kryoterapi).
  • Idrett og aktiviteter med risiko for slag og støt frarådes fordi det kan utløse netthinneløsning.   Graden av restriksjoner avhenger av graden av øyepåvirkning.
  • Akuttbehandling av netthinneløsning – oppsøk øyelege samme dag ved symptomer:
    • Gjentatte lysglimt.
    • «Gardin» som brer seg ut over en del av synsfeltet på det ene øyet.
    • Alle brå endringer i synet.
  • Behandling av grå stær (katarakt) etter vanlige retningslinjer.
  • Behandling av grønn stær (glaukom) etter vanlige retningslinjer.

Hørsel (17, 18, 25)

  • Kontroll av hørsel ved diagnosetidspunkt og deretter hver 6. måned frem til 5 års alder.  Deretter anbefales hørselskontroll en gang i året.  Hørselen skal kontrolleres også hos personer som ikke selv klager på nedsatt hørsel.
  • Innlegging av dren ved væske i mellomøret.
  • Bruk av hørselshjelpemidler ved nedsatt hørsel.
  • Vær oppmerksom på at personer som også har nedsatt syn er spesielt sårbare for effektene av nedsatt hørsel.

Skjelettsystemet

  • Utredning av om det foreligger endringer i hofteleddet (Calve-Legg-Perthe-liknende forandringer eller epifyseglidning) ved hoftesmerter.
  • Oppfølging av feilstillinger i rygg.  De fleste tilfellene er selvbegrensende.
  • Smertebehandling med ikke-medikamentelle tiltak og medikamenter uten misbrukspotensiale ved leddsmerter.
  • Kirurgi kan bli aktuelt ved slitasjeforandringer (artrose), spesielt i hofter og knær eller ved uttalte feilstillinger i ryggen.
  • Leddvern/fysioterapi for smerter og hypermobilitet kan være gunstig, men dokumentasjon på effekten mangler.

Nyttige lenker til ressursmiljøer:

Senter for sjeldne diagnoser (for personer med Pierre Robin sekvens)

Craniofacialt team, OUS

Nasjonal kompetansetjeneste for habilitering av barn med spise- og ernæringsvansker

Nasjonal kompetansetjeneste for døvblinde

Kilder:

  1. OMIM, 2020, søkt etter Stickler. (Oversikt)
  2. Orphanet, 2020, søkt etter Stickler. (Oversikt)
  3. Hoornaert KP, Vereecke I, Dewinter C, Rosenberg T, Beemer FA, Leroy JG, et al. Stickler syndrome caused by COL2A1 mutations: genotype-phenotype correlation in a series of 100 patients. European journal of human genetics : EJHG. 2010;18(8):872-80. (Enkeltstudie)
  4. Coussa RG, Sears J, Traboulsi EI. Stickler syndrome: exploring prophylaxis for retinal detachment. Current opinion in ophthalmology. 2019;30(5):306-13. (Oversikt)
  5. Fincham GS, Pasea L, Carroll C, McNinch AM, Poulson AV, Richards AJ, et al. Prevention of retinal detachment in Stickler syndrome: the Cambridge prophylactic cryotherapy protocol. Ophthalmology. 2014;121(8):1588-97. (Enkeltstudie)
  6. Klingenberg C, Fossen K, Tranebjaerg L. Stickler's syndrome - An underdiagnosed condition?. [Norwegian]. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2001;121(27):3172-5. (Oversikt)
  7. Lansford M. Focus on the physical assessment of the infant with Stickler syndrome. Advances in neonatal care : official journal of the National Association of Neonatal Nurses. 2008;8(6):308-14.
  8. McArthur N, Rehm A, Shenker N, Richards AJ, McNinch AM, Poulson AV, et al. Stickler syndrome in children: a radiological review. Clinical radiology. 2018;73(7):678.e13-.e18. (Oversikt)
  9. Donoso LA, Edwards AO, Frost AT, Ritter R, 3rd, Ahmad N, Vrabec T, et al. Clinical variability of Stickler syndrome: role of exon 2 of the collagen COL2A1 gene. Survey of ophthalmology. 2003;48(2):191-203. (Oversikt)
  10. Couchouron T, Masson C, Couchouron T, Masson C. Early-onset progressive osteoarthritis with hereditary progressive ophtalmopathy or Stickler syndrome. Joint Bone Spine. 2011;78(1):45-9. (Oversikt)
  11. Rose PS, Levy HP, Liberfarb RM, Davis J, Szymko-Bennett Y, Rubin BI, et al. Stickler syndrome: clinical characteristics and diagnostic criteria. American journal of medical genetics Part A. 2005;138a(3):199-207. (Enkeltstudie)
  12. Evans AK, Rahbar R, Rogers GF, Mulliken JB, Volk MS. Robin sequence: a retrospective review of 115 patients. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2006;70(6):973-80. (Enkeltstudie)
  13. Boysen KB, La Cour M, Kessel L. Ocular complications and prophylactic strategies in Stickler syndrome: a systematic literature review. Ophthalmic genetics. 2020:1-12. (Oversikt)
  14. Richards AJ, McNinch A, Martin H, Oakhill K, Rai H, Waller S, et al. Stickler syndrome and the vitreous phenotype: mutations in COL2A1 and COL11A1. Human mutation. 2010;31(6):E1461-71. (Enkeltstudie)
  15. Wubben TJ, Branham KH, Besirli CG, Bohnsack BL. Retinal detachment and infantile-onset glaucoma in Stickler syndrome associated with known and novel COL2A1 mutations. Ophthalmic genetics. 2018;39(5):615-8. (Enkeltstudie)
  16. Snead MP, McNinch AM, Poulson AV, Bearcroft P, Silverman B, Gomersall P, et al. Stickler syndrome, ocular-only variants and a key diagnostic role for the ophthalmologist. Eye (Lond). 2011;25(11):1389-400. (Oversikt)
  17. Acke FRE DI, Malfait F and De Leenheer EMR. Hearing impairment in Stickler syndrome: a systematic review Frederic R E Acke1*,. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7:84 (http://wwwojrdcom/content/7/1/84 REVIEW Open Access. 2012. (Oversikt)
  18. Acke FR, Swinnen FK, Malfait F, Dhooge IJ, De Leenheer EMR. Auditory phenotype in Stickler syndrome: results of audiometric analysis in 20 patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2016;273(10):3025-34. (Enkeltstudie)
  19. Stickler GB, Hughes W, Houchin P. Clinical features of hereditary progressive arthro-ophthalmopathy (Stickler syndrome): a survey. Genet Med. 2001;3(3):192-6. (Enkeltstudie)
  20. Rose PS, Ahn NU, Levy HP, Ahn UM, Davis J, Liberfarb RM, et al. Thoracolumbar spinal abnormalities in Stickler syndrome. Spine. 2001;26(4):403-9. (Enkeltstudie)
  21. Liberfarb RM, Levy HP, Rose PS, Wilkin DJ, Davis J, Balog JZ, et al. The Stickler syndrome: genotype/phenotype correlation in 10 families with Stickler syndrome resulting from seven mutations in the type II collagen gene locus COL2A1. Genet Med. 2003;5(1):21-7. (Enkeltstudie)
  22. Ahmad N, Richards AJ, Murfett HC, Shapiro L, Scott JD, Yates JRW, et al. Prevalence of mitral valve prolapse in Stickler syndrome. American journal of medical genetics. 2003;116(3):234-7. (Enkeltstudie)
  23. Gangopadhyay N, Mendonca DA, Woo AS. Pierre Robin sequence. Semin Plast Surg. 2012;26(2):76-82. (Ekspertuttalelse)
  24. NKDB nettinformasjon 2020. (Ekspertuttalelser/retningslinjer)
  25. Genereviews, 2020, søkt etter Stickler (Oversikt)
  26. C. C. Breugem et al: Best Practices for the Diagnosis and Evaluation of Infants with Robin Sequence.  A Clinical Consensus Report. JAMA Pediatr. 2016;170(9):894-902. (Ekspertuttalelse)
  27. C. Filip et al: Multidisciplinary Aspects of 104 Patients with Pierre Robin Sequence. Cleft Palate Craniofac J. 2015;52(6):732-42. (Enkeltstudie)
  28. Ang A, Poulson AV, Goodburn SF, Richards AJ, Scott JD, Snead MP. Retinal detachment and prophylaxis in type 1 Stickler syndrome. Ophthalmology. 2008;115(1):164-8. (Enkeltstudie)

Oppdatert desember 2020.

Fant du det du lette etter?