Medisinske forhold ved osteogenesis imperfecta (OI)
Osteogenesis imperfecta er arvelig, påvirker bindevevet og har benskjørhet som hovedsymptom.
Om osteogenesis imperfecta
Osteogenesis imperfecta (OI) er en gruppe arvelige bindevevstilstander som gir benskjørhet og deformerte knokler (bendeformiteter). OI omfatter også et bredt spekter av symptomer som overbevegelige ledd, blå senehinner i øynene (sklera), tannbensavvik, hørselstap og kortvoksthet. Symptomene forekommer i forskjellige kombinasjoner og varierende grad. Noen er aldersavhengige og noen bare til stede ved enkelte typer av OI. Selv hos familiemedlemmer med samme genfeil kan det være stor variasjon.
De fleste som har OI lever gode og aktive liv på tross av medisinske utfordringer. Behandling og oppfølging har som mål å forebygge og lindre symptomer. Det finnes ingen behandling som kurerer OI. Hos omtrent 90 prosent skyldes tilstanden en genforandring (mutasjon) i genene COL1A1 eller COL1A2.
Diagnosebetegnelser
ICD-10: Q78.0, ORPHA: 666.
Hvor vanlig er osteogenesis imperfecta?
Antallet som blir født med OI i Norge er rundt fire til fem barn hvert år. I Norge lever om lag 300 personer i alle aldre med OI (per oktober 2016).
Inndeling av OI etter typer og alvorlighetsgrad
Inndelingen (klassifikasjonen) av OI har vært endret flere ganger, fordi det stadig er oppdaget nye gener som kan gi tilstanden. I Sillence-klassifikasjonen fra 1979 ble OI opprinnelig delt i fire undertyper, angitt med romertall I til IV. Etter som nye og enda sjeldnere varianter ble beskrevet, fikk de navnene OI type V, VI, VII, VIII, og så videre.
I den siste inndelingen (revidert i 2015) brukes det en modifisert versjon av Sillence-klassifikasjonen. Den deler OI inn i fem hovedgrupper: type 1 til 5 (se tabell 1).
OI-inndeling etter type
Tabell 1 viser inndeling av OI type 1 til 5 (modifisert Sillence-klassifikasjon). (Nosology and Classification of Genetic Skeletal Disorders: 2015 Revision. Am J Med Genet Part A 9999A:1-24).
I løpet av de senere årene er det beskrevet flere gener som er forbundet med OI, for eksempel SPARC og MBTPS2. Disse er foreløpig ikke inkludert i klassifikasjonen. Vi forventer at det vil bli beskrevet ytterligere gener forbundet med OI de nærmeste årene.
OI-inndeling etter alvorlighetsgraden
Vanligvis OI type 1 og noen OI type 4
Sjelden medfødte brudd
Normal eller tilnærmet normal høydevekst
Få brudd – ett eller færre per år
Liten grad av feilstillinger eller bøyde rørknokler
Vanligvis gående uten hjelpemidler (unntatt ved brudd)
Sjelden brudd i ryggen
Bentetthet (z-score) i ryggen, vanligvis >-1,5
Lav forekomst av bensmerter og kroniske smerter
Vanligvis OI type 1, 4 eller 5
Av og til medfødte brudd
Mer enn ett brudd i året
Nedsatt lengde-/høydevekst
Feilstillinger (bøying) i legger og lår
Brudd i ryggen forekommer
Bentetthet (z-score) i ryggen, vanligvis i området -1,5 til -2,5, men stor variasjon
Vanligvis OI type 3
Flere brudd i fosterlivet eller ved fødselen
Markert nedsatt høyde-/lengdevekst
Rullestolbrukere
Bentetthet (z-score) i ryggen, vanligvis <-3,0
Ofte mer enn tre brudd per år (varierer med alder)
Flere (multiple) kompresjonsbrudd i ryggen
Økende grad av feilstillinger i de lange rørknoklene og i ryggsøylen (skoliose)
Kroniske bensmerter er vanlig
Vanligvis OI type 2
Barnet dør som regel i svangerskapet eller kort tid etter fødselen, vanligvis av lunge- eller hjertekomplikasjoner
Uttalte skjelettforandringer med svært lav bentetthet, myk skalle og store feilstillinger
Sammenhengende, perlekjedeliknende ribben som en følge av flere (multiple) brudd ved fødselen
"Krøllete" (trekkspill-liknende), lange rørknokler
Alle ryggvirvlene er komprimerte og "gjennomsiktige" (hypoplastiske)
Foreldrene til et barn med ekstremt alvorlig OI bør få tilbud om genetisk veiledning før fremtidige svangerskap.
Årsaker til osteogenesis imperfecta
En genforandring (mutasjon) i genene COL1A1 eller COL1A2, ses hos rundt nitti prosent. Disse genene koder for kollagenproteiner som er viktige for alt bindevev og benvev i kroppen. Genforandringer i COL1A1 og COL1A2 følger dominant arvegang. Det betyr at det er femti prosent sannsynlighet for at hvert av barna arver tilstanden dersom en av foreldrene har OI.
De siste årene har det blitt påvist flere gener forbundet med OI, der arvegangen hovedsakelig er recessiv (vikende). Ved et recessivt arvemønster er begge foreldrene friske arvebærere av en genfeil i det samme genet. Deres barn kan arve en genfeil fra mor og en fra far. Foreldreparet vil da ha tjuefem prosents gjentagelsesrisiko i hvert svangerskap for at barnet får OI.
Ny-oppståtte genfeil er vanlig, og som oftest tilfelle hvis ingen av foreldrene har OI. I slike familier kan også OI med recessiv arvegang forekomme.
OI med X-bundet arvegang er beskrevet i den medisinske litteraturen. Ved slik arvegang vil guttene ha OI, mens jentene og mødrene oftest er friske arvebærere. De kan eventuelt ha få eller milde symptomer på OI.
Symptomer og kjennetegn
Følgende kan forekomme i ulik grad:
nedsatt benmengde (osteopeni) gir benskjørhet og bruddtendens
lange, slanke og bøyde knokler (feilstillinger) i armene og bena
feilstillinger i ryggen (skoliose og kyfose) og endret form på brystkassen (fuglebryst eller traktbryst)
lavere slutthøyde enn familiemedlemmer som ikke har OI
økt hodeomkrets og relativt lite underansikt
innbuking av hofteskålene i bekkenet (protrusio acetabuli)
«wormian bones» (små, benete «øyer») i skallen der hvor det normalt er flate ben
Fontanellen lukkes ofte senere enn normalt.
Rundt fem prosent (OI type 5) danner for mye nytt benvev etter brudd eller benkirurgi - dette kan også skje spontant.
Leddene kan være løse og ofte overbevegelige (hypermobile).
Mange har en tendens til forstuinger i leddene og overtråkk i anklene.
Leddene kan ha tendens til å gå ut av stilling (luksasjoner/subluksasjoner): skuldrene, albuene og hoftene er mest utsatt.
Senehinnen (sklera) i øynene kan være blå, grå eller hvit, avhengig av OI-type.
Senehinnen kan være tynnere enn normalt (normal tykkelse ved OI type 1).
Tykkelsen på hornhinnen (kornea) er redusert for alle OI-typer.
Nærsynthet (myopi) er vanlig.
Hørselen er nedsatt hos rundt halvparten av alle voksne med OI, uavhengig av type.
Hørselstapet kan starte allerede i barne- eller ungdomsårene.
Det vanligste er en kombinasjon av mekanisk og nevrogent hørselstap (knyttet til knoklene i mellomøret og til hørselsnerven).
OI kan medføre tannutviklingsforstyrrelser, bittavvik og avvikende ansikts- og kjevevekst.
Dentinogenesis imperfecta (DI) er karakterisert ved gjennomsiktige, misfargede og skjøre tenner som lett brekker. Alvorlighetsgraden av DI er ikke knyttet til alvorlighetsgraden av OI, og kan variere innen samme familie. Melketennene er mer påvirket enn de permanente tennene.
Huden kjennes ekstra myk, og kan være tynn og gjennomskinnelig.
Noen får lett blåmerker fordi blodkarene i huden er skjøre og sprekker.
Brokk (hernier) ses hyppigere enn i befolkningen for øvrig, og kan være tilstede ved fødselen.
Voksne kan ha nummenhet og nedsatt kraft i hendene og føttene (polynevropati).
Hydrocephalus (tidligere kalt «vannhode») ses hos enkelte barn med alvorlige former for OI.
Myk hjerneskalle kan bidra til press på hjernestrukturer og nervebaner i overgangen mellom hjernen og ryggraden (basilær impresjon) – gjelder OI-type 3 og noen OI type 4.
Økt risiko for hjerteklaffefeil. Mest vanlig er lekkasje i klaffen mellom hjertekammeret og hovedpulsåren (aortaklaffen) og mellom for- og hjertekammeret (mitralklaffen).
Andre komplikasjoner fra hjerte-/karsystemet kan forekomme.
Nedsatt lungekapasitet (restriktiv lungesykdom) kan forekomme på grunn av brystkassens form.
Komplikasjoner fra lungene kan oppstå som en følge av brukne ribben, svak muskulatur i brystveggen, hjerteklaffsykdom og kronisk bronkitt eller astma.
Pusteproblemer ses ved alvorlige former for OI. Personen er også mer utsatt for lungebetennelser.
Forstoppelse er relativt vanlig ved OI.
For mye kalsium i urinen (hyperkalsiuri) kan forekomme. Dette disponerer for nyrestein.
Akutte smerter ved benbrudd som hos resten av befolkningen.
I tillegg er det vanlig med smerter i benvevet (knoklene) uten påvist brudd.
Mange har smerter fra feilstillinger i leddene.
Voksne kan ha smerter som skyldes trykk på nervene (nevrogene smerter).
Problemer med temperaturreguleringen, økt følsomhet for varme og kulde, og svettetendens.
Diagnose og utredning av osteogenesis imperfecta
OI er en klinisk diagnose. Det vil si at diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer (som beskrevet over) og røntgenfunn.
Brudd etter minimale traumer, bendeformiteter og manglende høydevekst er kjernesymptomene. Diagnosen kan eventuelt bekreftes med en gentest. Det er viktig å merke seg at en normal gentest likevel ikke utelukker OI.
Mild form for OI kan være vanskelig å skille fra tidlig benskjørhet eller påførte skader, inkludert skader etter mishandling.
OI kan også være vanskelig å påvise klinisk hos barn som ennå ikke har hatt brudd, som for eksempel i familier med OI. Andre diagnoser som kan likne er osteomalasi, rakitt og andre sjeldne skjelettsyndromer.
Behandling av brudd ved osteogenesis imperfecta
Brudd hos personer med OI kan oppstå uten forutgående traume. Hos barn kan et symptom være at barnet ikke vil bevege armen eller benet. Ved mistanke om brudd skal det være lav terskel for røntgenundersøkelse.
”OI-brudd” gjør like vondt som andre brudd!
Sørg for god immobilisering av arm eller ben for å redusere smerter og unngå feilstillinger.
Gi smertestillende i stor nok dose så raskt som mulig – og før videre undersøkelser og behandling!
I barnehagen anbefales det å ha smertestillende medisiner, som kan gis ved mistanke om brudd, i førstehjelpsekk. Type smertestillende, og dosering, avtales med behandlende barnelege/fastlege.
Personen bør kunne henvende seg direkte til kirurgisk avdeling uten henvisning, og helst behandles av ortoped med erfaring.
Bruddet skal gro sammen i best mulig stilling. Operasjon skal vurderes.
Operasjon skal også vurderes hvis det i utgangspunktet foreligger en bøying (deformitet) av den knokkelen som er brukket.
Bruk fiksasjon med lavest mulig vekt – plastgips eller ortose (tilpasset støtte) gir mulighet for trening i vann. Legg til rette for kortest mulig immobilisering.
Husk at resten av kroppen må trenes selv om arm eller ben er i gips.
Utarbeid et skriv som den enkelte kan ha med til legevakt/sykehus.
Oppfølging av barn og voksne med osteogenesis imperfecta
Alle personer med osteogenesis imperfecta bør ha regelmessig oppfølging for sin OI. Omfanget og hyppigheten vil være avhengig av personens alder og tilstandens alvorlighetsgrad. Per i dag finnes det ingen helbredende behandling for OI. Behandlingen fokuserer derfor på å redusere antall brudd, begrense smerter, korrigere feilstillinger, øke bentettheten og oppnå best mulig fysisk funksjon og bevegelighet.
Noen personer med OI trenger sporadisk (ved behov) oppfølging hos ortoped. Dette gjelder særlig dem med mild type OI. Barn med moderat og alvorlig type OI, og med store feilstillinger (deformiteter), bør ha
regelmessig oppfølging: hver sjette måned i starten, og deretter avhengig av funn. Hovedmålene med den ortopediske oppfølgingen er bruddbehandling samt å forebygge og korrigere feilstillinger. Ortopediske operasjoner med nagler kan være aktuell behandling:
Margnagling med osteotomi (en knokkel blir kuttet) blir benyttet for å korrigere alvorlig bøying av de lange rørknoklene (lårbena, leggbena, overarmene, eventuelt underarmsknoklene), og for å stabilisere lange rørknokler som ofte brekker. Operasjonen utføres av en erfaren ortoped med kunnskap om OI.
Det finnes både teleskopnagler som ekspanderer ("vokser" i lengden) med barnet, og nagler som ikke ekspanderer. Ikke-teleskopnagler er best egnet for barn med veldig korte og tynne ben. Disse naglene må skiftes når benet vokser eller blir bøyd.
Film om rehabilitering av barn med OI etter margnagling med osteotomi
I denne filmen laget av TRS, møter vi Tellef på 1 år. Tellef har osteogenesis imperfecta (OI). Han har nylig gjennomgått operasjon med osteotomi på begge ben for å rette dem opp. Etter å ha fått operert inn nagler er han i denne videoen på Sunnaas sykehus for rehabilitering. Beina i leggene og lårene har blitt rettet opp med nagler. Målet med rehabiliteringen er å trene opp igjen funksjonen i bena med tanke på å mestre krabbing, ståing og gåing – og å få tilpasset aktuelle hjelpemidler.
Mange barn har feilstillinger i føttene. Behandling med innleggsåler og/eller ortopedisk fottøy bør vurderes.
Feilstillinger i ryggen (skoliose og kyfose) er vanlige komplikasjoner ved flere former for OI. Barn i utvikling bør bli kontrollert regelmessig med måling av kurver. Barn og voksne med kompresjonsbrudd er også utsatt for økende feilstillinger, og bør bli kontrollert både klinisk og med røntgenbilder. Ved skjevhet i ryggen bør pasienten henvises til en ryggkirurg. Oslo universitetssykehus har etablert en egen ryggklinikk for barn med OI hvor de kan bli henvist til vurdering.
Personer med OI er ofte hypermobile og har problemer med ustabile ledd (instabilitet). Enkelte ledd går lett ut av stilling. Muskulaturen er ofte svakere enn normalt, blant annet som en følge av svekket bindevev (kollagen) rundt muskelfiberne.
OI gir økt forekomst av tannhelseproblemer: gjennomskinnelige, misfargede og skjøre tenner (dentinogenesis imperfecta/DI), bittforandringer og økt forekomst av hull (karies).
Barn med OI bør ha sin første undersøkelse hos en tannlege ved to års alderen. Rundt tre års alderen bør de bli henvist til undersøkelse på
TAKO-senteret (Nasjonalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldne tilstander). Videre kontroller hos tannpleier eller tannlege er anbefalt to ganger i året.
Oppfølgingen av barn med osteogenesis imperfecta må tilpasses individuelt, basert på alvorlighetsgraden og hyppigheten av brudd og komplikasjoner. Nedenfor finner du huskeliste for kontroll av personer med OI. Barn med moderat og alvorlig OI bør som hovedregel følges en gang i året på en barneavdeling som har erfaring med OI (universitetssykehusene og de største sentralsykehusene).
I en film TRS har laget kan du se hvordan oppfølgingen på OI-klinikken ved Oslo Universitetssykehus foregår.
Barn som får behandling med bisfosfonater blir fulgt opp etter en egen behandligsprotokoll (se eget kapittel om dette nedenfor).
Oppfølging av voksne med OI
Voksne med osteogenesis imperfecta følges som hovedregel hos sin fastlege. Nedenfor finner du huskeliste for kontroll av personer med OI. Fastlegen henviser til spesialister ved symptomer som bør vurderes og utredes videre. Sentrale spesialister er ortoped, endokrinolog, øre-nese-hals-spesialist, nevrolog, øyelege og tannlege. Tverrfaglig tilnærming både i primær- og spesialisthelsetjenesten er ofte hensiktsmessig. TRS kan være en diskusjonspartner.
Tabell 2. Huskeliste for årlig kontroll av personer med OI
Organ/ funksjon
Type undersøkelse
Hyppighet barn
Hyppighet voksne
Hørsel
Audiometri
Første kontroll ved 4 års alder, deretter hvert 3. år
Hvert 3. år
Syn
Øyelege
Første kontroll ved skolestart, deretter hvert 3. år
Hvert 3. år
Tenner
Tannlege/ tannpleier
Første kontroll ved 2 års alder, deretter 2 ganger i året
2 ganger i året
Hjerte
BT/ auskultasjon EKG ved behov
Hvert år
Nevrologi
Spør om symptomer
Hvert år
Hvert år
Skjelett
Brudd siste år?
Sjekk rygg og feilstillinger
Hvert år
Hvert år
Bentetthet
DXA-undersøkelse
Vurderes av barnelege hvis aktuelt å starte med bisfosfonater
Hvert 3. år (om vurderbar)
Lunger
Spirometri
Ved behov/ symptomer på tungpustethet
Hvert år ved tungpustethet eller høydetap/ skoliose
Graviditet og fødsel hos kvinner med osteogenesis imperfecta
Dokumentasjonen om svangerskap hos kvinner som har OI er begrenset i den medisinske litteraturen. Mange føder på normal måte.
Gravide følges etter det ordinære programmet for svangerskapskontroller. Fødeavdelingen bør informeres i god tid før terminen, slik at fødselen kan planlegges.
Ved påvist OI hos fosteret er vaginal fødsel anbefalt, men en må utvise forsiktighet ved bruk av fødselsinstrumenter. Behov for keisersnitt vurderes som for andre gravide.
Gravide som har alvorlig OI bør følges på fødeavdelingen ved et region- eller universitetssykehus.
Narkose og annen anestesi
OBS! Vær oppmerksom på spesielle forhold ved narkose og anestesi hos kortvokste, også hos personer med osteogenesis imperfecta.
Bisfosfonater er en gruppe medikamenter som brukes til å forebygge og behandle benskjørhet (osteoporose). Bisfosfonatbehandling ved OI vil kunne øke mengden benvev hos barn i vekstfasen, men kvaliteten på benet som lages vil fortsatt være unormal.
Det finnes ulike bisfosfonater i bruk i Norge, både som tabletter og til intravenøs behandling (infusjon). Til barn med OI brukes vanligvis intravenøs behandling. Ved første infusjon kan man få en influensa-liknende reaksjon etter 24 til 48 timer. Ellers er behandlingen vanligvis godt tolerert med få bivirkninger.
Målet med behandlingen er å
øke benmassen/bentettheten
redusere bruddtendensen
redusere tapet av høyden på ryggvirvlene og forebygge kompresjonsbrudd i ryggen
redusere smerter
bedre bevegeligheten og muligheten for økt aktivitet
bedre utgangspunktet for ortopediske operasjoner
Barn som har OI får behandling med bisfosfonater ut fra alvorlighetsgraden av sin tilstand, bruddfrekvensen og graden av feilstillinger.
Følgende taler for å vurdere behandlingsstart:
Mer enn to brudd i de lange rørknoklene per år, kompresjonsbrudd i ryggen eller utvikling av feilstillinger i de lange rørknoklene
Barn med moderat til alvorlig OI
Barn med mye skjelettsmerter
Barn der man planlegger større ortopediske operasjoner (for eksempel osteotomi, der en knokkel blir kuttet)
Første gangs behandling bør bli gjennomført på regionalt nivå eller ved en barneavdeling som har erfaring med behandling av barn med OI. Oppdatert behandlingsprotokoll finnes ved barneavdelingene ved de regionale universitetssykehusene.
Det er indikasjoner på at bisfosfonatbehandling kan ha negativ påvirkning på tilhelingen etter ortopedisk kirurgi. Derfor skal behandlingen (infusjon) ikke gis de siste førtiåtte timene før en planlagt ortopedisk operasjon. Ved ortopediske operasjoner som innebærer at en knokkel blir overskåret (osteotomi), skal bisfosfonater ikke gis de første fire månedene etter inngrepet.
Effekten av bisfosfonater hos ungdom etter puberteten og voksne er langt dårligere dokumentert i den medisinske litteraturen, enn effekten hos barn. Bisfosfonatbehandling hos voksne kan vurderes ved:
Lav bentetthet: T-skåre ≤ - 2,5 (ryggen, hoftene eller hele kroppen)
Benmarkører (CTX1 eller P1NP) over eller i øvre 25 prosent av referanseområdet (når andre årsaker er utredet)
Hyppige benbrudd, brudd i ryggen og tiltakende skjelettsmerter i ryggen og hoftene
Bisfosfonatet zoledronsyre kan gis intravenøst hvert år eller sjeldnere. Benmarkører kan benyttes i oppfølging av behandlingen: mer enn 50 prosent øking i verdiene taler for ny infusjon. En henvisning til vurdering av behandling med bisfosfonater kan sendes til endokrinologisk avdeling i egen helseregion.
Kalsium og D-vitamin
Tilstrekkelig tilgang til kalsium og D-vitamin er avgjørende for at skjelettet skal bli sterkest mulig. Personer som ikke får tilstrekkelig inntak gjennom kosten trenger tilskudd av kalsium og D-vitamin. Se tabell over for anbefalt inntak.
Lindahl K, Kindmark A, Rubin CJ, m.fl. Decreased fracture rate, pharmacogenetics and BMD response in 79 Swedish children with osteogenesis imperfecta types I, III and IV treated with Pamidronate. Bone. 2016;87:11-8.
Kuurila K, Kaitila I, Johansson R, m.fl. Hearing loss in Finnish adults with osteogenesis imperfecta: a nationwide survey. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2002;111(10):939-46.
Sato A, Ouellet J, Muneta T, m.fl. Scoliosis in osteogenesis imperfecta caused by COL1A1/COL1A2 mutations - genotype-phenotype correlations and effect of bisphosphonate treatment. Bone. 2016;86:53-7.
Anissipour AK, Hammerberg KW, Caudill A, m.fl. Behavior of scoliosis during growth in children with osteogenesis imperfecta. Journal of Bone & Joint Surgery, American Volume. 2014;96(3):237-43.
Radunovic Z, Wekre LL, Diep LM, m.fl. Cardiovascular abnormalities in adults with osteogenesis imperfecta. American heart journal. 2011;161(3):523-9.
Bellur S, Jain M, Cuthbertson D, m.fl. Cesarean delivery is not associated with decreased at-birth fracture rates in osteogenesis imperfecta. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics. 2016;18(6):570-6.
