Medisinske forhold ved Marfans syndrom

Diagnosebetegnelser

ICD-10 Q 87.4
OMIM: 154700
Orphacode: 558

Beskrivelse

Marfans syndrom (MFS) er en av flere genetiske bindevevssykdommer. Bindevev er grunnmaterialet, "sementen", i kroppen og finnes i alle organsystemer. Ved Marfans syndrom er det feil i, eller for lite av, en av trådene i bindevevet som kalles fibrillin. Dette gir en økt risiko for komplikasjoner i organer som hjerte- og karsystem, øye, den harde ryggmargshinnen (dura), lunger, hud og skjelett (1, 2). Noen har "Marfans-lignende utseende" som skyldes uvanlig lange rørknokler. De kliniske symptomene kan variere både mellom og innen familier, fra milde til alvorlige, og har en tendens til å øke med alderen.


Noen personer får symptomer tidlig og blir diagnostisert i barneårene, mange får diagnosen først i voksen alder eller som følge av at en slektning har blitt diagnostisert. Medisinsk behandling og oppfølging har som mål å forebygge og lindre symptomer. Det finnes ingen helbredende behandling ved Marfans syndrom,men levealderen har økt betraktelig de siste 30 årene på grunn av medisinsk og teknologisk utvikling (3).

Forekomst

I litteraturen er det beskrevet at forekomst varierer (1), fra 4,6/100.000 (4) til 17.2/ 100.000 (5), men det er mye usikkerhet knyttet til disse tallene. Marfans syndrom er like utbredt blant kvinner og menn, og i ulike etniske grupper (6, 7).

Årsak til tilstanden

Flere gener er involvert i dannelsen av kroppens bindevev. En mutasjon (forandring) i et av disse genene, kan medføre at proteinproduktet som dannes blir endret. Dette kan igjen medføre at bindevevets egenskaper påvirkes. Marfans syndrom er en monogenetisk tilstand (skyldes endring i ett gen). Tilstanden er forårsaket av en mutasjon i FBN1-genet på kromosom 15, som koder fibrillin-1 proteinet (8, 9). Dette kan forårsake svakheter i bindevevet som finnes i alle kroppens organsystemer (1). Nyere forskning viser at mange symptomer ved Marfans syndrom skyldes en forstyrrelse av systemet som regulerer vekst (transforming growth factor beta (TGFβ)) (3).

Arvelighet

Marfans syndrom følger autosomal dominant arvegang. Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sjanse for at hvert av barna får den. Dersom det påvises sykdomsgivende mutasjon hos et familiemedlem, bør det tilbys genetisk veiledning og gentesting av andre i familien. Hos omtrent 25 % av de som får påvist Marfans syndrom dreier det seg om nyoppståtte tilfeller (6, 7), hvor ingen av foreldrene har tilstanden.

Kjennetegn og funn

Kjennetegnene som blir beskrevet nedenfor kan forekomme i ulik grad og i ulike kombinasjoner.

Hjerte/kar:

  • Økt risiko for tidlig utvikling av aortautvidelse (aortadisseksjon/aortadilatasjon), spesielt i første del av aorta (hovedpulsåren)). Risiko for utvidelse (aneurismer) i andre arterier (2,3,7).

Skjelett:

  • Mange har lange armer og ben, fingre og tær, med en smal, tynn og høy kropp.
  • Feilstillinger og plager i skjelettet er vanlig hos mange, med blant annet smerter i muskler, sener og ledd.
  • Det er hyppigere forekomst av fuglebryst, traktbryst, skoliose og kyfose (skjevstillinger i ryggen), spondylolistese (forskyving av ryggvirvler), redusert strekkeevne i albuene og plattfothet.
  • Noen har overbevegelige (hypermobile) ledd. Noen har nedsatt bevegelighet i enkelte ledd (kontrakturer) (2,10,11).

Ansikt/hode:

  • Mange kan ha høy/smal gane, bittvansker og tannproblemer (2, 11-13).

Hud og hinner:

  • Økt tendens til blåmerker, strekkmerker og økt strekkbarhet av hud (2,14).

Øye:

  • Øyeproblemene er en følge av for svakt bindevev og svake fibre i linseopphenget, bindehinne, årehinne og netthinne. Selve øyeeplet blir ofte for langt. Dette medfører at bildedannelsen skjer foran netthinnen – at øyet er nærsynt.
  • Når linsetrådene ryker, vil nærsyntheten øke. Personer med Marfans syndrom er derfor ofte betydelig nærsynte og avhengige av briller eller kontaktlinser.
  • Linseluksasjon skyldes at trådene som holder øyelinsen på plass kan ryke og linsen kommer ut av stilling. Operasjon med innsetting av plastlinse kan være nødvendig. Linseluksasjon kan gi økt fare for netthinneavløsning (15,16).

Lunger:

  • Økt forekomst av blærer i lungene med risiko for pneumothorax ("punktert lunge").
  • Lungearterien kan være dilatert (utvidet), men dette gir sjeldent symptomer.
  • Brystdeformiteter vil kunne gi restriktiv lungesykdom (redusert pustevolum) (2,17).

Nevrologi:

  • Dural ektasi (utvidelse av den harde hinnen rundt ryggmargskanalen) finnes hos de fleste, som regel uten at dette gir plager.
  • Migrene er rapportert hyppigere enn i normalbefolkningen. Lekkasje av ryggmargsvæske kan gi stillingsavhengig hodepine.
  • Noen få har Chiari malformasjon (nedsig av lillehjernen). (4,18-20).

Andre symptomer:

  • Det er rapportert økt forekomst av søvnapne (pustestans om natten) (21), smerter (22) og fatigue (uttalt tretthet) (23).

Diagnostikk

Følgende forhold undersøkes for å sette diagnosen Marfans syndrom (2)

  • Familiehistorie
  • Karakteristiske kliniske funn
  • Ekkokardiografi
  • MR/CT av kar, bryst, mage, korsrygg og bekken
  • Øyeundersøkelser
  • Genetiske undersøkelser

Du kan lese mer om diagnostisering av Marfans syndrom her.


Behandling og oppfølging

Under beskrives anbefalt behandling og oppfølging ved Marfans syndrom (2,3,10, 24-28)

Medisiner

  • Streng blodtrykkskontroll med medisiner (beta-blokkere, ACE- hemmere, AT-II-hemmere).                                
  • Forebygge bakteriell endokarditt (bakterier setter seg fast på kanten av hjerteklaffer).
  • Unngå eller utvis forsiktighet med medisiner som kan ha negativ virkning på hjerte og kar:
    • Slimhinneavsvellende midler (obs mange reseptfrie nesesprayer)
    • ADHD medisiner
    • Triptaner (medisiner mot migrene)
    • NSAID (betennelsesdempende)

Kirurgi

Aortakirurgi gjøres forebyggende etter individuell vurdering av kar-thorax-kirurg. Personer med Marfans syndrom tåler godt operasjoner i pulsårene (2,3,24).

  • Barn og aortakirurgi
    • Ved rask vekst av aorta over 2 cm
  •      Voksne og aortakirurgi
    • Aortarot > 4,5 cm eller > 0,5 cm vekst i året
    • Aortabue følges nøye, vurdere operasjon> 5-6 cm
    • Aorta descendens: 5-6 cm eller vekst > 1 cm på et år

Anbefalt oppfølging av hjerte/kar

  • Ekkokardiografi årlig, oftere ved behov
  • MR (CT) av bryst, mage og bekken hvert 2. år, oftere ved behov
  • Vanlig oppfølging av arytmier
  • Vurdere forebyggende kirurgi hos thoraxkirurg. Det anbefales rutinemessig henvisning til thoraxkirurgisk avdeling for vurdering/oppfølging ved diagnosetidspunkt og deretter individualisert kontrollopplegg

Oppfølging etter kirurgi

  • Ekkokardiografi (ultralyd av hjertet) hver 3. - 6. måned første år. Deretter hver 6. -12. måned.

Øyeoperasjon

Ulike behandlingsmetoder brukes avhengig av individuelll vurdering (15,16)

    • Fjerne linsen i øyet – bruk av kontaktlinser/briller
    • Erstatte linsen i øyet med kunstig plastlinse

Anbefalt oppfølging av øyet

  • Undersøkelse av øynene ved nærmeste øyeavdeling ca. 1 gang i året eller avhengig av behov.

Oppfølging i forbindelse med svangerskap

Følgende oppfølging anbefales ved svangerskap (26-28)

    • Genetisk veiledning i forkant av planlagt graviditet
    • Ekkokardiografi straks graviditet er erkjent, deretter hver til hver andre måned avhengig av diameter på aorta og andre arterier
    • Vurdere klaffebevarende kirurgi før svangerskap
    • Seponere AT-II hemmere før svangerskapet, betablokkere anbefales gjennom graviditet og etter fødsel
    • Økt risiko for aortadisseksjon, arterieruptur
    • Svangerskap anses som høyrisiko, og krever tett oppfølging. Oppfølging og fødsel skal foregå på universitetssykehus.

Ved behov kan det henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide ved Oslo Universitetssykehus for vurdering og oppfølging.

Fysisk belastning og aktivitetsbegrensninger

Det finnes enda lite forskning om risiko og nytte av fysisk aktivitet ved Marfans syndrom og lignende tilstander. For å unngå blodtrykksøkning og risiko for komplikasjoner i blodårene gis følgende anbefalinger om fysisk belastning og aktivitetsbegrensninger (29, 30, 31, 32)

Det er viktig å holde seg i form, men man bør unngå følgende:

  • kollisjonsidretter som håndball, fotball, ishockey, rugby og kampsport
  • ekstremsport og risikoaktiviteter som fallskjermhopping, elvepadling og sportsdykking
  • fysisk aktivitet som er så anstrengende at man ikke kan snakke fulle setninger under aktiviteten (hold «snakkefart» under fysisk aktivitet)
  • tunge statiske øvelser (trening og aktivitet hvor man holder musklene i samme stilling over tid, som "planken")
  • løft som fordrer at man trekker inn pusten og holder pusten gjennom løftet (gir økt bukhuletrykk) (Valsalva-manøver). Viktig å puste ut under belastning
  • testing av maksimal utholdenhet, muskelstyrke og spenst

Praktiske konsekvenser

Marfans syndrom kan ha flere konsekvenser i hverdagen (23,33,34,35). Flere lever med Marfans syndrom uten å vite det og uten særlige plager. Å få bekreftet diagnosen og få kjennskap til konsekvensene for en selv og sine barn kan oppleves som et sjokk og en livskrise. Mange vil oppleve nye og til dels strenge aktivitetsbegrensninger, og alle blir anbefalt medisinsk oppfølging på spesialistnivå for flere organsystemer. Flere vil ha behov for psykologisk hjelp for å finne måter å håndtere dette på. I tillegg til høyspesialisert medisinsk oppfølging og behandling, vil mange ha spørsmål knyttet til dagligliv, barnehage, skole, fritid, utdanning og arbeid. En del opplever også at kroniske smerter og fatigue (uttalt tretthet) kan påvirke livssituasjonen og noen vil ha behov for råd og oppfølging for å forebygge og håndtere smerter og fatigue. Fysisk aktivitet og trening er viktig for å holde seg i form, for noen er det aktuelt med veiledning av fysioterapeut. Enkelte vil også ha behov for yrkesveiledning og hjelp til omskolering ved store helseproblemer. Noen vil ha nytte av tverrfaglig oppfølging med ansvarsgruppe og individuell plan.

Les mer om psykologiske forhold ved Marfans syndrom Les mer om fysisk funksjon, aktivitet og trening ved Marfans syndrom

Les mer om dagligliv: Barnehage,skole,hjemmeliv, utdanning, arbeid og fritid ved Marfans syndrom

Ressurser og fagmiljøer

  • Barneavdelinger ved regionsykehusene
  • Genetisk avdeling ved regionsykehusene
  • Øyeavdeling ved regionsykehusene
  • Thoraxkirurgisk avdeling ved regionsykehusene, Oslo universitetssykehus har mye erfaring
  • TAKO-senteret. Tannhelse-kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, Lovisenberg sykehus
  • TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas sykehus

Referanser

  1. Kodolitsch Y, Backer J D, Schuler H , et al 2015: Perspectives on the revised Ghent criteria for the diagnosis of Marfan syndrome. The Application of Clinical Genetics. 2015:8, 137-155
  2. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al. The revised Ghent nosology for Marfan syndrome. J Med Genet. 2010;47(7):476-485.
  3.  Judge DP, Dietz HC. Marfan's syndrome. Lancet 2005; 366: 1965–1976
  4. Fuchs, J. Marfan syndrome and other systemic disorders with congenital ectopis lentis. A Danish national survey. Acta Paediatr1997: 86: 947-952
  5. Sun QB, Zhang KZ, Cheng TO, et al. Marfan syndrome in China: a col­lective review of 564 cases among 98 families. Am Heart J. 1990;120(4): 934–948
  6. Pyeritz E. Marfan syndrome and related disorders. In: Rimoin DL,Connor JM, Pyeritz RE, et al., eds. Emery and Rimoin's principles and practice of medical genetics, 5th edn. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier, 2007: 3579–3624
  7. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. American Journal of Medical Genetics. 1996;62:417-426
  8. Lerner-Ellis JP, Aldubayan SH, Hernandez AL, et al. The spectrum of FBN1, TFGBR1,TGFBR2 and ACTA2 variants in 594 individuals with suspected Marfan Syndrome, Loeys-Dietz Syndrome or Thoracic Aortic Aneurysms and Dissections (TAAD). MolGenet and Metab. 2014;112:171-176
  9. Collod-B'eroud G, Bourdelles SL, Ades L, et al. Update of the UMD-FBN-1 mutation database and creation of an FBN1 polymorphism database. Hum Mutat. 2003;22:199-208
  10. Jones KB, Sponseller PD, Erkula G, Sakai L, Ramirez F, et al. Symposium on the musculoskeletal Aspects of Marfan Syndrome: meeting rapport and state of the science. J Orthop res. 2006;25: 413-422
  11. Cistulli PA, Gotsopoulos H, Sullivan CE. Relationship between craniofacial abnormalities and sleep-disordered breathing in Marfan's syndrome. Chest. 2001 Nov;120(5):1455-1460
  12. Grahame R, Pyeritz RE. The Marfan syndrome: joint and skin manifestations are prevalent and correlated. Br J Rheumatol. 1995;34:126-131
  13. Jones KB, Sponseller PD, Erkula G, Sakai L, Ramirez F, et al. Symposium on the musculoskeletal Aspects of Marfan Syndrome: meeting rapport and state of the science. J Orthop res. 2006;25: 413-422
  14. Castellano JM, Silvay G, Castillo JG. Marfan syndrome: clinical surgical and anesthetic considerations.Semin in cardiothorac and vasc anes. 2013; 18(3):260-271
  15. Maumenee IH. 1981. The eye in the Marfan syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc 79: 684–733
  16. Drolsum, L, Rand-Hendriksen S, Paus B, Geiran O, and Semb SO. 2015. Ocular findings in 87 adults with Ghent-1 verified Marfan syndrome. Acta Ophthalmologica 93 (1); 46-53
  17. Taille C, Mariam Tchitchinadze M, Milleron O, Crestani B, Jondeau G. Characteristics Of Patients With Spontaneous Pneumothorax In Marfan Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191:A3040
  18. Pyeritz RE, Fishman EK, Bernhardt BA, Siegelman SS. Dural ectasia is a common feature in the Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1988;43:726–732
  19. Lundby R, Rand- Hendriksen S, Hald J K et al. Dural Ectasia in Marfan syndrom: A Case Control Study. Am J Neuroadiol 2009. 30; 1534-1540
  20. Vis JC, Timmermans J, Post MC et al. Increased prevalence of migraine in Marfan syndrome. Int J Cardiol. 2009; 136:330 – 334
  21. Rybczynski, M, Dietmar Koschyk D, Karmeier A, Gessler N et al. Frequency of Sleep Apnea in Adults With the Marfan Syndrome. Am J Cardiol. 2010; 105:1836-1841
  22. Nelson AM, Walega DR McCarthy RJ. Clinical Journal of Pain. 2015;31(12):1080-1086.
  23. Bathen T, Velvin G, Robinson HS, Rand-Hendriksen S. Fatigue in adults with Marfan syndrome, occurrence and associations to pain and other factors. Am J Med Genetics 2014 164A: 1931-1939
  24. Cook JR, Ramirez F. Clinical, diagnostic and therapeutic aspects of the Marfan syndrome.Adv in Exp Med and Biol. 2014;802:77-94
  25. Tinkle BT, Howard M. the COMMITTEE ON GENETICS. Health Supervision for Children With Marfan Syndrome. Pediatrics. 2013; 132 (4): e1059 -e1072
  26. Cox DA, Ginde S, Kuhlmann RS, Earing MG. Management of the pregnant woman with Marfan syndrome complicated by ascending aorta dilation. Arch Gynecol Obstret. 2014; 290(4):797-802
  27. Muiño Mosquera L, De Backer J. Managing aortic aneurysms and dissections during pregnancy. Expert review of cardiovascular therapy. 2015;13(6):703-714
  28. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2011;32(24):3147-3197.
  29. Cheng A, Owens D. Marfan syndrome, inherited aortopathies and exercise: What is the right answer? British journal of sports medicine. 2016;50(2):100-104
  30. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European heart journal. 2005;26(14):1422-1445.
  31. Braverman AC, Harris KM, Kovacs RJ, Maron BJ. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 7: Aortic Diseases, Including Marfan Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132(22):e303-309
  32. Chaddha A, Eagle KA, Braverman AC, Kline-Rogers E, Hirsch AT, Brook R, et al. Exercise and Physical Activity for the Post-Aortic Dissection Patient: The Clinician's Conundrum. Clinical cardiology. 2015;38(11):647-651
  33. Velvin G, Bathen T, Rand-Hendriksen S, Geirdal A.Ø. Systematic review of the psychosocial aspects of living with Marfan syndrome. Clin Genet 2015:87:2:109-116
  34. Rand-Hendriksen S, Johansen H, Semb SO, Geiran O, StanghelleJK, Finset A. Health-related quality of life with Marfan syndrome: a cross-sectional study of Short Form 36 in 84 adults with verified diagnosis. Genet Med 2010: 12 (8): 517.
  35. De Bie S, De Paepe A, Delvaux I, Davis S, Hennekam RC. Marfan syndrome in Europe. A questionnaire study on patients perceptions .Community Genet 2004: 7 (4): 216–226.