Medisinske forhold ved Marfans syndrom

Diagnosebetegnelser

ICD-10 Q 87.4
OMIM: 154700
Orphacode: 558

Beskrivelse

Marfans syndrom (MFS) er en av flere genetiske bindevevssykdommer. Bindevev er grunnmaterialet, "sementen", i kroppen og finnes i alle organsystemer. Ved Marfans syndrom er det feil i, eller for lite av, en av trådene i bindevevet som kalles fibrillin. Dette gir en økt risiko for komplikasjoner i organer som hjerte- og karsystem, øye, den harde ryggmargshinnen (dura), lunger, hud og skjelett (1, 2). Noen har "Marfans-lignende utseende" som skyldes uvanlig lange rørknokler. De kliniske symptomene kan variere både mellom og innen familier, fra milde til alvorlige, og har en tendens til å øke med alderen.


Noen personer får symptomer tidlig og blir diagnostisert i barneårene, mange får diagnosen først i voksen alder eller som følge av at en slektning har blitt diagnostisert. Medisinsk behandling og oppfølging har som mål å forebygge og lindre symptomer. Det finnes ingen helbredende behandling ved Marfans syndrom,men levealderen har økt betraktelig de siste 30 årene på grunn av medisinsk og teknologisk utvikling (3).

Forekomst

I litteraturen er det beskrevet at forekomst varierer (1), fra 4,6/100.000 (4) til 17.2/ 100.000 (5), men det er mye usikkerhet knyttet til disse tallene. Marfans syndrom er like utbredt blant kvinner og menn, og i ulike etniske grupper (6, 7).

Årsak til tilstanden

Flere gener er involvert i dannelsen av kroppens bindevev. En mutasjon (forandring) i et av disse genene, kan medføre at proteinproduktet som dannes blir endret. Dette kan igjen medføre at bindevevets egenskaper påvirkes. Marfans syndrom er en monogenetisk tilstand (skyldes endring i ett gen). Tilstanden er forårsaket av en mutasjon i FBN1-genet på kromosom 15, som koder fibrillin-1 proteinet (8, 9). Dette kan forårsake svakheter i bindevevet som finnes i alle kroppens organsystemer (1). Nyere forskning viser at mange symptomer ved Marfans syndrom skyldes en forstyrrelse av systemet som regulerer vekst (transforming growth factor beta (TGFβ)) (3).

Arvelighet

Marfans syndrom følger autosomal dominant arvegang. Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sjanse for at hvert av barna får den. Dersom det påvises sykdomsgivende mutasjon hos et familiemedlem, bør det tilbys genetisk veiledning og gentesting av andre i familien. Hos omtrent 25 % av de som får påvist Marfans syndrom dreier det seg om nyoppståtte tilfeller (6, 7), hvor ingen av foreldrene har tilstanden.

Kjennetegn og funn

Kjennetegnene som blir beskrevet nedenfor kan forekomme i ulik grad og i ulike kombinasjoner.

Hjerte/kar:

  • Økt risiko for tidlig utvikling av aortautvidelse (aortadisseksjon/aortadilatasjon), spesielt i første del av aorta (hovedpulsåren)). Risiko for utvidelse (aneurismer) i andre arterier (2,3,7).

Skjelett:

  • Mange har lange armer og ben, fingre og tær, med en smal, tynn og høy kropp.
  • Feilstillinger og plager i skjelettet er vanlig hos mange, med blant annet smerter i muskler, sener og ledd.
  • Det er hyppigere forekomst av fuglebryst, traktbryst, skoliose og kyfose (skjevstillinger i ryggen), spondylolistese (forskyving av ryggvirvler), redusert strekkeevne i albuene og plattfothet.
  • Noen har overbevegelige (hypermobile) ledd. Noen har nedsatt bevegelighet i enkelte ledd (kontrakturer) (2,10,11).

Ansikt/hode:

  • Mange kan ha høy/smal gane, bittvansker og tannproblemer (2, 11-13).

Hud og hinner:

  • Økt tendens til blåmerker, strekkmerker og økt strekkbarhet av hud (2,14).

Øye:

  • Øyeproblemene er en følge av for svakt bindevev og svake fibre i linseopphenget, bindehinne, årehinne og netthinne. Selve øyeeplet blir ofte for langt. Dette medfører at bildedannelsen skjer foran netthinnen – at øyet er nærsynt.
  • Når linsetrådene ryker, vil nærsyntheten øke. Personer med Marfans syndrom er derfor ofte betydelig nærsynte og avhengige av briller eller kontaktlinser.
  • Linseluksasjon skyldes at trådene som holder øyelinsen på plass kan ryke og linsen kommer ut av stilling. Operasjon med innsetting av plastlinse kan være nødvendig. Linseluksasjon kan gi økt fare for netthinneavløsning (15,16).

Lunger:

  • Økt forekomst av blærer i lungene med risiko for pneumothorax ("punktert lunge").
  • Lungearterien kan være dilatert (utvidet), men dette gir sjeldent symptomer.
  • Brystdeformiteter vil kunne gi restriktiv lungesykdom (redusert pustevolum) (2,17).

Nevrologi:

  • Dural ektasi (utvidelse av den harde hinnen rundt ryggmargskanalen) finnes hos de fleste, som regel uten at dette gir plager.
  • Migrene er rapportert hyppigere enn i normalbefolkningen. Lekkasje av ryggmargsvæske kan gi stillingsavhengig hodepine.
  • Noen få har Chiari malformasjon (nedsig av lillehjernen). (4,18-20).

Andre symptomer:

  • Det er rapportert økt forekomst av søvnapne (pustestans om natten) (21), smerter (22) og fatigue (uttalt tretthet) (23).

Diagnostikk

Følgende forhold undersøkes for å sette diagnosen Marfans syndrom (2)

  • Familiehistorie
  • Karakteristiske kliniske funn
  • Ekkokardiografi
  • MR/CT av kar, bryst, mage, korsrygg og bekken
  • Øyeundersøkelser
  • Genetiske undersøkelser

Du kan lese mer om diagnostisering av Marfans syndrom her.


Behandling og oppfølging

Under beskrives anbefalt behandling og oppfølging ved Marfans syndrom (2,3,10, 24-28)

Medisiner

  • Streng blodtrykkskontroll med medisiner (beta-blokkere, ACE- hemmere, AT-II-hemmere).                                
  • Forebygge bakteriell endokarditt (bakterier setter seg fast på kanten av hjerteklaffer).
  • Unngå eller utvis forsiktighet med medisiner som kan ha negativ virkning på hjerte og kar:
    • Slimhinneavsvellende midler (obs mange reseptfrie nesesprayer)
    • ADHD medisiner
    • Triptaner (medisiner mot migrene)
    • NSAID (betennelsesdempende)

Kirurgi

Aortakirurgi gjøres forebyggende etter individuell vurdering av kar-thorax-kirurg. Personer med Marfans syndrom tåler godt operasjoner i pulsårene (2,3,24).

  • Barn og aortakirurgi
    • Ved rask vekst av aorta over 2 cm
  •      Voksne og aortakirurgi
    • Aortarot > 4,5 cm eller > 0,5 cm vekst i året
    • Aortabue følges nøye, vurdere operasjon> 5-6 cm
    • Aorta descendens: 5-6 cm eller vekst > 1 cm på et år

Anbefalt oppfølging av hjerte/kar

  • Ekkokardiografi årlig, oftere ved behov
  • MR (CT) av bryst, mage og bekken hvert 2. år, oftere ved behov
  • Vanlig oppfølging av arytmier
  • Vurdere forebyggende kirurgi hos thoraxkirurg. Det anbefales rutinemessig henvisning til thoraxkirurgisk avdeling for vurdering/oppfølging ved diagnosetidspunkt og deretter individualisert kontrollopplegg

Oppfølging etter kirurgi

  • Ekkokardiografi (ultralyd av hjertet) hver 3. - 6. måned første år. Deretter hver 6. -12. måned.

Øyeoperasjon

Ulike behandlingsmetoder brukes avhengig av individuelll vurdering (15,16)

    • Fjerne linsen i øyet – bruk av kontaktlinser/briller
    • Erstatte linsen i øyet med kunstig plastlinse

Anbefalt oppfølging av øyet

  • Undersøkelse av øynene ved nærmeste øyeavdeling ca. 1 gang i året eller avhengig av behov.

Oppfølging i forbindelse med svangerskap

Følgende oppfølging anbefales ved svangerskap (26-28)

    • Genetisk veiledning i forkant av planlagt graviditet
    • Ekkokardiografi straks graviditet er erkjent, deretter hver til hver andre måned avhengig av diameter på aorta og andre arterier
    • Vurdere klaffebevarende kirurgi før svangerskap
    • Seponere AT-II hemmere før svangerskapet, betablokkere anbefales gjennom graviditet og etter fødsel
    • Økt risiko for aortadisseksjon, arterieruptur
    • Svangerskap anses som høyrisiko, og krever tett oppfølging. Oppfølging og fødsel skal foregå på universitetssykehus.

Ved behov kan det henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide ved Oslo Universitetssykehus for vurdering og oppfølging.

Fysisk belastning og aktivitetsbegrensninger

Det finnes enda lite forskning om risiko og nytte av fysisk aktivitet ved Marfans syndrom og lignende tilstander. For å unngå blodtrykksøkning og risiko for komplikasjoner i blodårene gis følgende anbefalinger om fysisk belastning og aktivitetsbegrensninger (29, 30, 31, 32)

Det er viktig å holde seg i form, men man bør unngå følgende:

  • kollisjonsidretter som håndball, fotball, ishockey, rugby og kampsport
  • ekstremsport og risikoaktiviteter som fallskjermhopping, elvepadling og sportsdykking
  • fysisk aktivitet som er så anstrengende at man ikke kan snakke fulle setninger under aktiviteten (hold «snakkefart» under fysisk aktivitet)
  • tunge statiske øvelser (trening og aktivitet hvor man holder musklene i samme stilling over tid, som "planken")
  • løft som fordrer at man trekker inn pusten og holder pusten gjennom løftet (gir økt bukhuletrykk) (Valsalva-manøver). Viktig å puste ut under belastning
  • testing av maksimal utholdenhet, muskelstyrke og spenst

Praktiske konsekvenser

Marfans syndrom kan ha flere konsekvenser i hverdagen (23,33,34,35). Flere lever med Marfans syndrom uten å vite det og uten særlige plager. Å få bekreftet diagnosen og få kjennskap til konsekvensene for en selv og sine barn kan oppleves som et sjokk og en livskrise. Mange vil oppleve nye og til dels strenge aktivitetsbegrensninger, og alle blir anbefalt medisinsk oppfølging på spesialistnivå for flere organsystemer. Flere vil ha behov for psykologisk hjelp for å finne måter å håndtere dette på. I tillegg til høyspesialisert medisinsk oppfølging og behandling, vil mange ha spørsmål knyttet til dagligliv, barnehage, skole, fritid, utdanning og arbeid. En del opplever også at kroniske smerter og fatigue (uttalt tretthet) kan påvirke livssituasjonen og noen vil ha behov for råd og oppfølging for å forebygge og håndtere smerter og fatigue. Fysisk aktivitet og trening er viktig for å holde seg i form, for noen er det aktuelt med veiledning av fysioterapeut. Enkelte vil også ha behov for yrkesveiledning og hjelp til omskolering ved store helseproblemer. Noen vil ha nytte av tverrfaglig oppfølging med ansvarsgruppe og individuell plan.

Ressurser og fagmiljøer

  • Barneavdelinger ved regionsykehusene
  • Genetisk avdeling ved regionsykehusene
  • Øyeavdeling ved regionsykehusene
  • Thoraxkirurgisk avdeling ved regionsykehusene, Oslo universitetssykehus har mye erfaring
  • TAKO-senteret. Tannhelse-kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, Lovisenberg sykehus
  • TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas sykehus