Medisinske forhold ved hereditær hemoragisk telangiektasi (HHT)/Oslers sykdom
HHT er en sjelden, arvelig tilstand som gir feilutvikling av blodkar ved at det det dannes både små karnøster og større malformasjoner. Disse forandringene kan kan forårsake blødninger, særlig neseblødninger og i mage- og tarmkanalen. Lungene, leveren og hjernen kan også bli skadet.
HHT kort forklart
HHT skyldes en medfødt feil i arvestoffet som påvirker oppbyggingen av blodårene. Sykdommen er arvelig, alvorlighetsgraden og alder ved sykdomsdebut varier og symptomene tiltar med alder.
Ved HHT utvikles de minste blodårene (kapillærene) eller mellomstore blodårer (arterier og vener) på unormalt vis og danner det som kalles karnøster eller karmalformasjoner.
Det er to hovedtyper av karmalformasjoner:
- Telangiektasier er små, overfladiske blodkarsnøster i hud eller slimhinner. Disse vises gjerne som røde prikker på størrelse med et knappenålshode.
- Arteriovenøse malformasjoner (AVM) er misdannelser i litt større blodårer. De kjennetegnes ved at en arterie går direkte over i en vene, slik at det normale kapillærnettet mangler
Personer med HHT kan ha følgende, men ikke nødvendigvis alle, kjennetegn og symptomer:
- neseblødninger på grunn av telangiektasier i slimhinnen. Dette er det vanligste symptomet på HHT.
- blødninger i mage-tarmkanalen
- jernmangel på grunn av blødning fra nese eller mage-tarm er et vanlig symptom
- arteriovenøse malformasjoner kan oppstå i lungene
- arteriovenøse malformasjoner kan oppstå i leveren
- arteriovenøse malformasjoner kan finnes i hjernen
- telangiektasier i hud og slimhinner
- andre større organer kan bli berørt
Pasienter med symptomer på HHT bør henvises til spesialister som er kjent med diagnosen. Med behandling og jevnlig oppfølging er det mulig å hindre mange av de komplikasjonene sykdommen kan medføre.
Kvinner med HHT som planlegger å få barn, bør få undersøkt lungene for arteriovenøse malformasjoner før de blir gravide.
Ved tannbehandling og kirurgi kan det være aktuelt med forebyggende antibiotikabehandling.
HHT skyldes en medfødt feil i arvestoffet som påvirker oppbyggingen av blodårene. Sykdommen er arvelig og like mange kvinner og menn har diagnosen.
Alvorlighetsgrad og alder ved sykdomsdebut varierer, men felles for de fleste er at plagene øker med alderen. Det vanligste symptomet er neseblødninger, men også leveren, lungene, hjernen og andre større organer kan bli berørt. Jernmangel på grunn av blødning er et vanlig symptom.
Pasienter med symptomer på HHT bør henvises til spesialister som er kjent med diagnosen. Med behandling og jevnlig oppfølging er det mulig å hindre mange av de komplikasjonene sykdommen kan medføre.
Diagnosebetegnelser
ICD-10 kode: I 78.1 OMIM: 600376, 610655, 615506, 187300, 175050, ORPHA: 774. Les mer om kodebetegnelser hos Orphanet.
Andre navn
Hereditær hemoragisk telangiektasi betyr arvelige, blødende små karnøster. Dette forkortes ofte HHT. Andre navn er Oslers sykdom, Morbus Osler, Osler-Weber-Rendu-syndrom.
Forekomst
Vi kjenner i dag til opp mot 500 personer med HHT i Norge, men vi regner med at så mye som 1000 personer kan ha denne sykdommen. På verdensbasis er forekomsten omtrent 1 av 6000 (1).
Årsak
I normale blodårer pumpes blodet fra hjertet og ut til arteriene (pulsårer). Derfra forgrener de seg til et nettverk av små blodårer (kapillærer) som når fram til alle kroppens celler. Her blir oksygen overlevert til cellene og karbondioksid tatt opp fra cellene til blodet. Kapillærene samles så til vener (samleårer) og går tilbake til hjertet.

Illustrasjon: Shutterstock
Ved HHT er det en feil i genene som styrer oppbyggingen av proteiner som danner blodårene. Resultatet kan bli at de minste blodårene (kapillærene) eller mellomstore blodårer (arterier og vener) utvikler seg på unormalt vis og danner det som kalles karnøster eller karmalformasjoner.
Enkelte malformasjoner er medfødte, mens andre utvikles i løpet av livet.
Det er to hovedtyper av karmalformasjoner:
- telangiektasier
- arteriovenøse malformasjoner
Telangiektasier
Telangiektasier er små, overfladiske blodkarsnøster av kapillærer i hud eller slimhinner. Disse vises gjerne som røde prikker på størrelse med et knappenålshode og kan ses i ansiktet, på fingertuppene, på leppene og i munnen. De finnes også i slimhinnene i nesen og i mage- og tarmkanalen, hvor de ofte sprekker og blør.

Illustrasjon: Shutterstock
Arteriovenøse malformasjoner
Arteriovenøse malformasjoner (AVM) er misdannelser i litt større blodårer. De kjennetegnes ved at en arterie går direkte over i en vene, slik at det normale kapillærnettet mangler. Ved AVM går derfor blodet utenom dette nettverket og danner i stedet en sekkelignende utposning på blodåren. Denne har tynnere karvegg enn normalt og kan i noen tilfeller sprekke

Illustrasjon: Shutterstock
Gener
Det er identifisert tre gener som kan forårsake HHT. De to vanligste er ACVRL1 og ENG som hver er årsak i omtrent. halvparten av tilfellene, mens forandring i genet SMAD4 kun er årsak i cirka 1 % av tilfellene (2). I tillegg finnes det noen langt sjeldnere forekommende gener som også kan gi HHT.
Alle genforandringene er autosomal dominante, det vil si at det er 50 % sannsynlighet for at et barn av en forelder med genforandringen arver tilstanden.
Utredning og diagnostisering
Diagnosen HHT kan stilles dersom pasienten oppfyller de internasjonalt anerkjente Curaçao-kriteriene (3):
- Far, mor, søsken eller barn med HHT
- Hyppige spontane neseblødninger, minimum fire ganger per måned
- Flere blodkarnøster (telangiektasier) i hud og/eller slimhinner
- Arteriovenøse malformasjoner i indre organer som lunge, hjerne, lever eller mage- og tarmkanalen
Diagnosen regnes som sikker når tre kriterier er oppfylt, og sannsynlig når to er oppfylt. Om kun ett kriterium er oppfylt er diagnosen lite sannsynlig.
En genetisk test kan avgjøre om det foreligger en genforandring (mutasjone) som er kjent for å kunne gi HHT. I enkelte tilfeller finner man ingen slik forandring, men dersom pasienten likevel oppfyller tre av fire kriterier, regner man med at vedkommende har en hittil ukjent mutasjon.
Innad i en familie kan det være stor variasjon i sykdommens utbredelse og alvorlighetsgrad. Hos noen kan diagnosen ha blitt oversett fordi symptomene har vært svært milde.
Symptomer og behandling
HHT kan påvirke mange ulike organsystemer. Disse gir forskjellige symptomer og behandles av spesialister på de ulike områdene.
Det er variasjon i graden av symptomer - noen organer kan være påvirket i stor grad mens andre kan være upåvirket. Behandling må derfor vurderes ut fra den enkeltes symptombilde.
I 2020 ble det publisert nye internasjonale retningslinjer for oppfølging og behandling av symptomer ved HHT (4). I forlengelse av dette er det utarbeidet retningslinjer tilpasset norske forhold.
Les Norske og internasjonale retningslinjer for behandling og forebygging av Oslers sykdom/HHT her (PDF)
Neseblødning (epistaxis)
Neseblødninger er det vanligste symptomet ved HHT. Blødningene kommer fra karnøstene (telangiektasier) som har dannet seg i neseslimhinnen.
Neseblødning kan oppstå ofte og det skal lite til før en blødning starter. Stadig blodtap kan medføre blodmangel og for lavt jern (les mer om jernmangelanemi nedenfor). Dersom mye neseblod svelges, kan dette medføre kvalme.
Ved 10 års alder vil rundt halvparten av de som har HHT ha hyppige neseblødninger, og ved 21 års alder vil 80 – 90 % oppleve dette. I løpet av livet vil mer enn 95 % av pasientene bli plaget med neseblødninger.
Neseblødninger hos personer med HHT bør behandles hos øre-nese-hals-spesialist med erfaring med HHT.
Behandling
Det er mange behandlingsalternativer for neseblødninger.
Denne filmen viser hvordan man kan forebygge og stoppe neseblødninger:
Mage-tarmkanalen
En del personer med HHT rammes av blødninger i mage-tarmkanalen. Dette skjer mest som små blødninger fra karnøster i magesekken og øvre del av tynntarmen.
Slike sivblødninger kan gi symptomer i form av blodmangel (jernmangelanemi) på grunn av blodtap fra tarmen (2). Er det større blødninger kan avføringen bli mørkere eller svart.
Ved hjelp av gastroskopi (kameraundersøkelse av magen) kan man lokalisere mange av blødningspunktene og stanse blødningen med laser eller lignende metoder. Dette er ikke alltid mulig da de kan ligge skjult eller være utenfor rekkevidde.
Mage-/tarmblødninger forekommer svært sjelden før fylte 40 år, og risikoen øker med alderen (2).
Behandling
Råd om behandling av blødninger fra mage-tarmkanalen følger internasjonale retningslinjer (4).
Anemi
Mange personer med HHT vil utvikle anemi (lav blodprosent/lavt hemoglobin - hb) som følge av jernmangel. Dette kalles jernmangelanemi.
Anemien oppstår som følge av gjentatt eller langvarig blodtap gjennom neseblødninger eller blødninger i mage-tarmkanalen. Anemi oppdages på blodprøver og det er viktig med regelmessig måling av hemoglobin (hb) og jernlagre (ferritin).
Symptomer
Symptomer på anemi kan være slapphet, tretthet og svimmelhet, og sjeldnere kortpustethet (dyspné) og hjertebank.
Anemi gir større hjerteminuttvolum og kan dermed gi økte komplikasjoner knyttet til karmalformasjonene ved HHT.
Jernmangelanemi kan gi pica (økt appetitt for spesifikke substanser), ragader (sprekker i munnvikene) og tynne, sprukne negler. Jernmangel uten anemi kan også gi symptomer som økt trettbarhet, rastløse ben, hårtap, muskelsmerter og konsentrasjonsvansker. Disse kan ofte bedres ved jerntilførsel.
Ernæring ved HHT
Ernæringsmessige hensyn ved HHT handler først og fremst om å påse at inntaket av jern fra kosten er adekvat. Det er også viktig å følge med på jernnivåene i blodet og å ta tilstrekkelig og riktig tilskudd - etter toleranse og behov. For noen kan individuelle kosttilpasninger påvirke blødningstendensen. Rådene kan oppsummeres slik (4,8,9):
- Spis variert og sunt, prioriter mat som inneholder jern: kjøtt og innmat, grove kornprodukter, belgvekster (bønner, linser) og grønne grønnsaker.
- Jernet i kjøtt tas lettere opp i kroppen enn jernet i planter. For å bedre opptaket kan du spise jernrik plantemat sammen med C-vitaminrike matvarer (for eksempel frukt, bær, grønnsaker eller juice).
- Kaffe, te og melk kan redusere jernopptaket. Det er derfor lurt å unngå disse drikkene like etter eller til måltider som inneholder mye jern.
- Enkelte matvarer kan hos noen redusere blødning (som blåbær, grønne grønnsaker, belgvekster og røde frukter), mens andre kan forverre blødning (som krydder, sjokolade, jordbær, ingefær og alkohol). Dette varierer fra person til person, og det foreligger ikke spesifikke anbefalinger om matvarer man bør spise mer av eller unngå i forbindelse med HHT.
- Mange med diagnosen trenger jerntilskudd som tabletter eller gitt intravenøst.
- Det er viktig å måle jernstatus i blodet regelmessig.
Ved påvirkning av mage-tarmkanalen (gastrointestinaltraktus) kan opptaket av vitamin B12 være påvirket, derfor anbefales også regelmessig kontroll av vitamin B12 og folat. Dokumentasjon på økt forekomst av B12-mangel hos personer med HHT er imidlertid begrenset (10).
Lever
Arteriovenøse malformasjoner kan oppstå i leveren. Dette er vanlig, og mellom 41 og 78 % av pasienter med HHT vil utvikle AVM i leveren (2).
De fleste har ingen symptomer, og trenger ikke behandling. I noen få tilfeller kan malformasjonene bli så store at de gir for høyt blodtrykk i levervenen (portal hypertensjon) eller lungevenen (pulmonal hypertensjon), eller det kan gi hjertesvikt eller galleblærepåvirkning (11).
Det er derfor viktig å undersøke leveren ved kjent HHT og særlig ved symptomer som kan gi mistanke om påvirkning av leveren (4). Undersøkelse av lever gjøres med bildediagnostikk.
Lunger
Arteriovenøse malformasjoner i lungene forekommer hos omkring 50 % av personer med HHT (12). Malformasjonene kan være medfødt, men kan også oppstå senere og utvikles over tid. Mange har ingen symptomer.
Ved AVM i lungene passerer blodet utenfor kapillærnettverket. Kapillærene er de minste blodkarene og fungerer normalt som et filter som fjerner små blodpropper og bakterier.
Ved AVM kan små blodpropper og bakterier passere direkte ut til systemkretsløpet. Dette kan medføre hjerneslag eller bakterielle infeksjoner (abscesser) i hjernen (2). AV-malformasjoner i lungene kan også være årsak til migrene.
Med flere eller store AVM i lungene svekkes også lungenes evne til å tilføre blodet nok oksygen. Dette kan gi nedsatt fysisk arbeidskapasitet, tretthet og av og til tung pust (12).
Åreveggen i malformasjonene er gjerne svakere enn normalt. I sjeldne tilfeller kan slike AVM sprekke og medføre blødning ut i lungevevet eller rundt lungen. Plutselig tung pust og/eller blodig hoste er da typiske funn. Slike blødninger kan være farlige, spesielt hvis legene ikke vet at pasienten har HHT, siden riktig behandling kan bli forsinket. Risikoen for slik blødning er størst under graviditet fordi blodvolumet og blodsirkulasjonen øker med mer enn 50 % (12).
Migrene
For personer som har AVM i lungene er det en økt forekomst av migrene med aura. Aura er et forvarsel om migrene i form av synsforstyrrelser eller andre sansefenomen. Migrenen bedres ofte dersom AVM i lungene behandles (12).
Hodepine kan også være tegn på karmalformasjoner i hjernen, og skyldes sjeldnere blodpropp eller infeksjon i hjernen. Ved sterk eller langvarig hodepine skal pasienter med kjent eller mistenkt HHT kontakte lege og fortelle at man har, eller kan ha denne diagnosen.
Tannbehandling og kirurgiske inngrep
Ved HHT er det økt risiko for infeksjoner ved AVM i lungene. Det er anbefalt at personer med HHT får forebyggende antibiotikabehandling i forbindelse med tannbehandling og andre kirurgiske inngrep der det er risiko for eksponering for bakterier, som ved operasjon på tarmen, urinveiene og infiserte sår (5).
Valg av antibiotika ved tannbehandling følger antibiotikaveilederen for tannlegetjenesten.
Valg av antibiotika ved kirurgiske inngrep følger antibiotikaveilederen for profylakse ved kirurgi
Hereditær hemoragisk telangiektasi står på helsedirektoratets A-liste, under Mb. Osler, og gir dermed stønad til tannbehandling.
Hjernen
Hos 10-20 % av personer med HHT finner man AVM i hjernens blodårer (13,14). Trolig er disse til stede fra fødselen av.
Hos de fleste er de ikke farlige og gir ingen symptomer. Hos noen kan de gi hodepine, svimmelhet, nummenhet og epileptiske eller liknende anfall. I verste fall kan de sprekke og gi hjerneblødning.
Hud og slimhinner
Hos voksne HHT-pasienter er det vanlig å finne knappenålshodestore, røde prikker (telangiektasier) i ansiktet, på lepper og i munnhulen, og på hender og fingre. Dette blir ofte mer uttalt med alderen.
Disse er ikke farlige, men kan ha lett for å blø. Noen ganger kan det bli kosmetisk skjemmende. Som regel er det mulig å fjerne slike blodkarnøster med laserbehandling.
Andre organer
Arteriovenøse malformasjoner kan oppstå også i andre organer, men dette er vesentlig sjeldnere enn de som er nevnt ovenfor. Disse behandles ut fra symptomene de gir i hvert enkelt tilfelle.
Svangerskap
Kvinner med HHT som planlegger å få barn, bør få undersøkt lungene for arteriovenøse malformasjoner før de blir gravide.
Under graviditet øker kroppens blodvolum og eventuelle AVM i lungene har tendens til å tilta i antall og størrelse. Dette vil til en viss grad øke risikoen for blødning i lungene og for blodpropp eller infeksjon i hjernen.
Om man ikke rekker å bli undersøkt før graviditeten, vil man ofte anbefale å sjekke for pulmonale AVM med kontrastekkokardiografi og/eller CT etter første tredjedel av graviditeten. Finner man da store AVM, vurderer man om det er riktig å tette disse før fødselen.
De aller fleste HHT- pasienter føder normalt og uten komplikasjoner, keisersnitt er sjelden nødvendig. Det er likevel anbefalt at pasienter med HHT, og spesielt de med AVM i lunger eller hjerne, føder på større sykehus som har barneavdeling, samt kompetanse og ressurser til raskt å takle eventuelle komplikasjoner (5).
Før fødsel der epidural anestesi kan bli aktuelt, vil man gjerne vurdere MR av nedre del av ryggen for å utelukke AVM i dette området.
Barn med HHT
HHT er en sykdom hvor plagene tiltar med alderen. Neseblødninger kan oppstå hos barn, men generelt har barn sjelden tegn på alvorlig HHT før tenårene, og kan leve et helt normalt liv med normale aktiviteter. Noen få barn har sykdomsforandringer som krever behandling.
Det er omdiskutert om barn som får diagnosen HHT skal screenes for malformasjoner i hjernen. Dette anbefales i USA, mens Europa og Norge er tilbakeholdne. Hos barn under 16 år vil det vanligvis ikke gjøres slike undersøkelser med mindre det oppstår symptomer.
Spørsmål knyttet til HHT hos barn, risiko for sykdom og konsekvenser av testing kan diskuteres med fagfolk i Osler-teamet på Rikshospitalet, eller på genetisk avdeling.
Ressurser
Osler-teamet på Rikshospitalet
Osler-teamet har som mål å i best mulig grad å diagnostisere, behandle, følge opp og forske på pasienter med HHT.
Teamet består av spesialister innen en rekke fagfelt: genetikk, øre-nese-hals-sykdommer, lungesykdommer, mage-/tarm-/lever-sykdommer, nevrokirurgi/nevrologi, røntgenleger, fødselshjelp, barnemedisin samt rådgivere fra Sjeldensenteret.
Osler-teamet er det eneste teamet på dette feltet i Norge, og utfører avansert behandling som er i samsvar med internasjonalt anerkjente retningslinjer.