Medisinske forhold ved vaskulær Ehlers-Danlos' syndrom

Vaskulær Ehlers-Danlos' syndrom (EDS) er en sjelden bindevevssykdom der hovedproblemet er skjørhet i bindevevet. Dette gir økt risiko for sprekk av pulsårer (arterier), tarm og livmor i tillegg til andre symptomer på vevsskjørhet.

Vaskulær Ehlers-Danlos' syndrom (EDS) er en av 13 undertyper av EDS i den nye internasjonale EDS-klassifikasjonen som ble foreslått av en internasjonal ekspertgruppe i mars 2017 (1). Denne klassifikasjonen skal prøves ut og kan bli justert senere. Frem til 2017 ble Villefranche-klassifikasjonen fra 1998 brukt (2). I en overgangsperiode kan man oppleve at både den nye klassifikasjonen og den gamle klassifikasjonen blir benyttet.

Beskrivelse

Vaskulær EDS er en sjelden bindevevssykdom der hovedproblemet er skjørhet i bindevevet. Dette gir økt risiko for sprekk av pulsårer (arterier), tarmer og gravid livmor og andre symptomer på vevsskjørhet.  

Diagnosebetegnelser: ICD-10 kode:Q 79.6, OMIM:13005, Orphacode:286

Andre navn: Ehlers-Danlos syndrom vaskulær type, EDS type IV

Forekomst

Det finnes ikke sikre tall på hvor mange personer som har vaskulær EDS. Tall i litteraturen spenner fra 1 pr 50.000 innbyggere til 1 pr 200.000 innbyggere (3)

Årsak

Vaskulær EDS skyldes en forandring (mutasjon) i genet COL3A1, som koder for proteinet kollagen 3 (1, 4)

Arvelighet

Vaskulær EDS følger autosomal dominant arvegang (1,4). Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sjanse for at hvert av barna arver mutasjonen, og dermed risiko for å utvikle sykdommen. Dersom det påvises sykdomsgivende mutasjon hos en person bør personen (evt med foreldre) henvises til genetisk veiledning for å få informasjon om sykdom og arvelighet.

Symptomer og kjennetegn

Vaskulær EDS medfører økt vevsskjørhet (1-4). Dette gir risiko for utvidelse av store og mellomstore pulsårer (arterier), og medfører fare for at disse sprekker. Også andre hulorganer som tarm og gravid livmor kan sprekke. Hos noen er første symptom punktert lunge (spontan pneumothorax) . Ofte stilles diagnosen første gang i en familie, ved at en person får påvist utvidelse eller sprekkdannelse av en arterie, sprekk av tarm eller livmor eller punktert lunge.

Personer med vaskulær EDS kan også ha tynn gjennomskinnelig hud, karakteristiske ansiktstrekk, traktbryst eller fuglebryst (2-4). De kan ha overbevegelige (hypermobile) ledd (oftest de små leddene i hender og føtter) og de kan ha betydelig tendens til blåmerker (4). Noen er født med klumpfot, noen kan ha tynt og lite hår, økt blødningstendens fra tannkjøttet og tendens til løse tenner (4). Det er viktig å være oppmerksom på at ikke alle med vaskulær EDS har alle disse trekkene. Slike trekk finnes også hos personer som ikke har denne diagnosen.

Forløp og prognose

Den tidlige litteraturen om vaskulær EDS baserte seg hovedsakelig på personer som hadde fått diagnosen etter sprekkdannelse i pulsåre, tarm eller livmor.  Disse rapportene beskrev tilstanden som svært alvorlig og med betydelig forkortet livslengde.  Nyere studier har inkludert slektninger som har fått påvist samme genforandring, men som ennå ikke har fått slike sprekkdannelser. Disse studiene viser at livslengden er lengre enn man tidligere antok og kan variere fra 10 til 80 år (4-7).

Første komplikasjon oppstår ofte i ung voksen alder (3).  Man kan leve i mange år etter at dette har skjedd. Noen personer med vaskulær EDS har en type genforandring som gir et mildere forløp med senere komplikasjoner og høyere forventet levealder (5-7).

Diagnostisering av vaskulær EDS

Diagnsoen stilles ved hjelp av diagnsotiske kriterier (1,2), i dag kan diagnosen vaskulær EDS bekreftes ved DNA-undersøkelse med påvisning av antatt sykdomsgivende variant i genet COL3A1. Det antas at 98% av de som har diagnosen får påvist denne genfeilen.  De som ikke får påvist sykdomsgivende variant i COL3A1 anbefales ytterligere testing av gener som koder for andre kjente genetiske bindevevssykdommer som Loeys-Dietz syndrom, Marfans syndrom og andre familiære aortatilstander (4). I noen tilfeller vil man også gjøre undersøkelse av proteinet (4). Ca 50% av de som får diagnosen, er den første i sin familie (4).

Genetisk utredning gjøres ved avdeling for medisinsk genetikk i pasientens hjemmehørende region. Du finner adressene her.

Når skal man mistenke diagnosen vaskulær EDS?

  • Kjent vaskulær EDS i nærmeste familie

  • Sprekkdannelse (disseksjon) eller revning (ruptur) av pulsårer (arterier) i ung alder (under 40 år)

  • Uforklarlig sprekk av tykktarm (colonruptur)

  • Livmor som revner i siste del av svangerskapet

  • Spontan sammenklapping av lungen (pneumothorax)

  • Ved kombinasjon av flere av følgende symptomer/funn: svært lett for å få sår og blåmerker; tynn gjennomskinnelig hud med tydelige åretegninger; karakteristiske ansiktstrekk; gammelt utseende hud (acrogeri) - spesielt på «spissene» (fingre, tær, nese og hake); medfødt klumpfot eller hofter ute av ledd; overbevegelighet (hypermobilitet) i små ledd, sener og muskler som ryker; tidlig utvikling av åreknuter (før 30 år og for kvinner uten at man har gjennomgått svangerskap)

Les mer om diagnostiske kriterier for vaskulær EDS

Behandling og oppfølging ved vaskulær EDS

Målet med anbefalt oppfølging og behandling ved vaskulær EDS er å redusere risikoen for alvorlige hendelser som rupturer av pulsårer, tarm, gravid livmor og sammenfall av lunger, og opprettholde så god livskvalitet som mulig (4).  Det anbefales at pasienten følges opp på sykehus som har erfaring med diagnosen (4).  Dette innebærer å følge med på utvikling av symptomer og å gi informasjon om å unngå aktiviteter som kan fremme alvorlige hendelser (4).  

Det er viktig at den enkelte får en plan for kontroller og oppfølging av hjerte (ultralyd) og de viktigste pulsårene (MR fra hode til bekken). De bør også ha et skriv/dokumentasjon på at de har diagnosen og hvilke prosedyrer som gjelder ved akutte hendelser (4).

 Pasienter med vaskulær EDS kan henvises for vurdering av oppfølging og behandling ved klinikk for arvelige bindevevssykdommer med arteriesykdom ved Oslo Universitetssykehus

Skriv om nødsituasjoner for personer med EDS vaskulær type

Universitetssykehuset i Oslo, thoraxkirurgisk avdeling, har i samarbeid med TRS utarbeidet et skriv som personer med EDS vaskulær type kan ha med seg, for å vise frem ved medisinske nødsituasjoner. Dette skrivet kan fås gjennom poliklinisk konsultasjon ved Thoraxkirurgisk avdeling ved OUS.

Medikamentell behandling ved vaskulær EDS

Det er faglig enighet om at blodtrykket bør holdes innen nedre del av normalområdet, og at man bør hindre raske økninger av blodtrykket (4). Hensikten er å forebygge belastning på blodårer og minske sannsynlighet for sprekkdannelse (disseksjon og ruptur) av pulsårer (arterier). I dag finnes ikke oppsummert kunnskap om hvilke medikamenter som er best egnet (4, 8).

Basert på kunnskap fra lignende medfødte arteriesykdommer, anbefales aggressiv blodtrykkskontroll (4).

  • Lav terskel for oppstart med blodtrykkssenkende medikamenter, fortrinnsvis betablokker, alternativt ATII-blokker (Losartan) om betablokker ikke tolereres eller ikke kan brukes.
  • Høyt blodtrykk må behandles intensivt
  • Ved påvist karpåvirkning (arteriedilatasjon/disseksjon) startes behandling med betablokker, alternativt ATII-blokker (Losartan) om betablokker ikke tolereres. Dosering til maksimalt tolererbar dose/tilfredsstillende blodtrykk.

Oppfølging og kirurgisk behandling av vaskulær EDS:

Tidligere var man tilbakeholdende med å operere utvidelse av pulsårer forebyggende hos personer med vaskulær EDS. Dette skyldtes erfaringer med store problemer med blødning under og etter operasjoner.  Ny kunnskap og nye operasjonsteknikker har ført til en mer aktiv holdning (4, 9-11). Det anbefales at oppfølging og kirurgi skjer ved sykehus som har erfaring med denne pasientgruppen, hvis mulig (4).

Oppfølging og kirurgisk behandling av blodårer (4):

  • Årlig CT eller MR-undersøkelse av pulsårer fra hodet til og med bekkenet.
  • Ved funn av utvidelser overveies kirurgisk behandling for å forebygge sprekkdannelser. Planlagt kirurgi har bedre resultater enn operasjon når åreveggen har sprukket.
  • Skånsomme operasjonsmetoder: Kirurgi gjennom blodårene (endovaskulær behandling) der det er mulig.
  • Personer med vaskulær EDS utvikler tidlige åreknuter oftere enn andre.  Åreknutene skal ikke opereres med såkalt stripping fordi det er stor risiko for komplikasjoner. Ellers kan de behandles som hos andre (støttestrømper, laser, radiofrekvensablasjon eller skleroterapi). 

Oppfølging og behandling av komplikasjoner i andre organer (4):

  • Tarm: Det vanligste er sprekk i tykktarm.  Hovedsymptomet er vedvarende smerter i magen, ofte nede på venstre side (4). Dette behandles med å legge ut tarmen (colostomi), lik behandling som hos personer uten vaskulær EDS. Ofte kan tarmen legges tilbake etter noen måneder. Noen får gjentagende hendelser og behandles da med å fjerne deler av tykktarmen.

Etter operasjoner i magen kan noen utvikle gangdannelser (fistler) mellom forskjellige deler av tarmen. Disse kan gi rask passasjetid i tarmen og ernæringsproblemer. Ny kirurgisk behandling med delvis fjerning av tarm kan være vellykket.

  • Lunger: Sammenfall av lunger (pneumothorax) finnes hos ca 12% av personer med vaskulær EDS. Sannsynligvis skyldes dette sprekk av blærer som har dannet seg i lungene. Ofte kan dette være første hendelse og føre til at diagnose blir stilt. Dette behandles på samme måte som hos pasienter som ikke har vaskulær EDS.
  • Øye: Blodforsyningen til øyet kan forstyrres på grunn av gangdannelse mellom blodårer (CCSF), se hovedkriterier).  Symptomene er plutselig suselyd i tinningen, økte åretegninger på øyet, smerter, utstående øye og gradvis synstap.   Dette må behandles kirurgisk akutt.
  • Tenner og munnhule: Blødning fra tannkjøtt ved tannstell er det vanligste. Tilbaketrekning av tannkjøtt og løsning av tenner forekommer hos noen.  Grundig renhold og tett oppfølging av tannlege anbefales. Overbevegelighet i kjeveledd kan gi luksasjoner, låsninger og smerter.
  • Nyrer: Pulsåren til nyrene kan sprekke. Dette kan gi tap av nyrevev og øke blodtrykket akutt.  Hos noen kan kirurgisk behandling være aktuelt. Hos andre er aggressivt behandling med blodtrykksmedisiner (ACE-hemmere eller ATII-hemmere) nødvendig for å holde blodtrykket i normalområdet. 

Oppfølging i forbindelse med svangerskap

Tidligere ble kvinner med vaskulær EDS anbefalt å unngå å bli gravide, enkelte har anbefalt abort om man fikk påvist graviditet. En studie fra 2014 på 526 kvinner med vaskulær EDS (12) viste imidlertid at svangerskapet i seg selv ikke så ut til å påvirke livslengden. Valg av fødselsmetode så ikke ut til å ha betydning, men alvorlige rifter i underlivet var vanligere ved vaginal fødsel sammenliknet med normalbefolkningen. Det er fortsatt mye usikkerhet knyttet til risiko ved svangerskap. Følgende anbefalinger gjelder (4):

  • Ved ønske om graviditet anbefales samtale med erfaren fødselslege og henvisning til genetisk veiledning i forkant
  • Svangerskap anses som høyrisiko, og krever tett oppfølging. Oppfølging og fødsel skal foregå på universitetssykehus
  • Ved planlagt svangerskap: stoppe behandling med AT-II hemmere før svangerskapet. Betablokkere anbefales gjennom hele graviditeten og etter fødselen

Ved behov kan det henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide ved Oslo Universitetssykehus for vurdering og oppfølging.

Fysisk aktivitet og aktivitetsbegrensninger

Det finnes lite forskning om risiko og nytte av fysisk aktivitet ved EDS vaskulær type. For å unngå blodtrykksøkning og risiko for komplikasjoner i blodårer og andre organer bør man unngå følgende fysiske belastninger og aktiviteter (4,13):

  • Kollisjonsidretter som håndball, fotball, ishockey, rugby og kampsport
  • Ekstremsport og risikoaktiviteter som fallskjermhopping, elvepadling og sportsdykking
  • Fysisk aktivitet som er så anstrengende at man ikke kan snakke fulle setninger under aktiviteten (hold «snakkefart» under fysisk aktivitet)
  • Tunge statiske øvelser (trening og aktivitet hvor man holder musklene i samme stilling over tid, som "planken")
  • Løft som fordrer at man trekker inn pusten og holder pusten gjennom løftet (Valsalva-manøver) - pust ut under belastning
  • Testing av maksimal utholdenhet, muskelstyrke og spenst

Psykologiske forhold

Å få diagnosen EDS vaskulær type kan oppleves som et sjokk og en livskrise. Mange vil oppleve nye og til dels strenge aktivitetsbegrensninger og alle blir anbefalt medisinsk oppfølging på spesialistnivå, noen for flere organsystemer. Flere vil ha behov for psykologisk hjelp for å finne måter å håndtere dette på.

Les mer om psykologiske forhold ved vaskulær EDS

Praktiske konsekvenser i hverdagen

I tillegg til høyspesialisert medisinsk oppfølging og behandling, vil mange ha spørsmål knyttet til dagligliv, barnehage, skole, fritid, utdanning og arbeid. Noen vil ha nytte av tverrfaglig oppfølging med ansvarsgruppe og individuell plan.

Les mer om dagligliv ved vaskulær EDS

Ressurser og fagmiljøer

  • Barneavdelinger ved regionsykehusene
  • TAKO-senteret. Tannhelse-kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, Lovisenberg sykehus
  • TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas sykehus

Brukerorganisasjon

Norsk forening for Ehlers Danlos syndrom. http://www.eds-foreningen.no/

Referanser

  1. Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. 2017. The 2017 International Classification of the Ehlers- Danlos syndrome. Am J Med Gen Part C. 2017; 175C: 8-26.

  2. Beighton, P., De Paepe, A., Steinmann, B., Tsipouras, P., and Wenstrup, R. J., 1998, Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK): Am.J.Med.Genet A, 77 (1): 31-37.

  3. Pepin, M., Murray M,Byers, P.. Vascular Ehlers-Danlos Syndrome. Synonyms: EDS Type IV; Ehlers-Danlos Syndrome, Vascular Type; vEDS. Gene Reviews. 2015. Bookshelf ID: NBK1494PMID: 20301667. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/

  4. Byers, P.H., Belmont J, Black, J., deBacker J, et al. Diagnosis, natural history, and management in vascular Ehlers-Danlos syndrome. Am J Med Genet Part C. 2017;175C: 40-47 

  5. Leistritz DF, Pepin MG, Schwarze U, Byers PH. COL3A1 haploinsufficiency results in a variety of Ehlers-Danlos syndrome type IV with delayed onset of complications and longer life expectancy. Genet Med. 2011:13 (8):717–722

  6. Pepin MG, Schwarze U, Rice KM et al. Survival is affected by mutation type and molecular mechanism in vascular Ehlers-Danlos syndrome (EDS type IV). Genet Med, 2014;16(12):881-888 

  7. Frank M, Albuisson J, Ranque B et al. The type of variants at the COL3A1 gene associates with the phenotype and severity of vascular Ehlers-Danlos syndrome. Eur J Hum Genet. 2015; 23(12):1657-1664

  8. Ong K-T, Perdu J, De Backer J, Bozec E et al.. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blinded-endpoints trial. The Lancet. 2010; 376 (9751):  1476 – 1484

  9. Brook BS, Arnaoutakis G, McDonnel NB, Black JH. Contemporary management of vascular complications associated with Ehlers-Danlos syndrome. Presented at the Plenary Session of the Society for Vascular Surgery Annual Meeting, Denver, Colo, June 12, 2009. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51(1):138-139 

  10. Bergqvist D, Björk M, Wanhainen A..Treatment of Vascular Ehlers-Danlos Syndrome. A Systematic Review. Annals of Surgery. 2013; 258: 257-261

  11. Björk M, Wanhainen A, Pigg MH, Bergqvist D.. Nye behandlingsmöjligheter vid vaskulärt Ehlers-Danlos syndrom. Läkartidningen. 2013.

  12. Murray M, Pepin M, Peterson S, Byers P. Pregnancy-related deaths and complications in women with vascular Ehlers-Danlos syndrome. Genet Med. 2014;16(12):874-880

  13. Cheng A, Owens D. Marfan syndrome, inherited aortopathies and exercise: What is the right answer? British journal of sports medicine. 2016;50(2):100-104.

Sist faglig oppdatert februar 2018

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.