Medisinske forhold ved klassisk Ehlers-Danlos' syndrom

Klassisk EDS er en sjelden bindevevssykdom som kjennetegnes av overbevegelige (hypermobile) ledd, økt hudstrekkbarhet og skjør hud med brede og fordypede (atrofiske) arr og uttalte blåmerker.
 

Klassisk EDS (Classical EDS (cEDS)) er en av 13 undertyper av EDS i den nye internasjonale EDS klassifikasjonen som ble foreslått av en internasjonal ekspertgruppe i mars 2017. Denne klassifikasjonen skal prøves ut og vil bli justert på neste internasjonale EDS symposium i Ghent i 2018 (1).

Hva betyr dette for dem som har klassisk EDS diagnose i dag?

Det er som regel ikke nødvendig med ny diagnosevurdering dersom man har en klassisk EDS diagnose fra tidligere, med mindre det er spesifikke kliniske årsaker til dette.

Beskrivelse

Klassisk EDS er en sjelden bindevevssykdom som kjennetegnes av overbevegelige (hypermobile) ledd, økt hudstrekkbarhet og skjør hud med brede og fordypede (atrofiske) arr og uttalte blåmerker (1-5).

Noen personer får symptomer tidlig og blir diagnostisert i barneårene, mange får diagnosen først i voksen alder, eller som følge av at en slektning har blitt diagnostisert. Medisinsk oppfølging og behandling har som mål å forebygge og lindre symptomer.

Diagnosebetegnelser

ICD-10 kode: Q 79.6, OMIM:130000, Orphacode:287

Andre navn

EDS klassisk type, EDS type I og II.

Forekomst

Hvor mange som har klassisk EDS har man per i dag usikre tall på.

Årsak

Klassisk EDS skyldes en forandring (mutasjon) i genet for proteinet kollagen 5, COL5A1 eller COL5A2. Det er beskrevet at andre gener kan være involvert, som COL1A1 og COL1A2 (2).

Arvelighet

Klassisk EDS følger autosomal dominant arvegang (1,2). Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % risiko for at hvert av barna arver mutasjonen og  utvikler sykdommen. Dersom det påvises sikker/ sannsynlig sykdomsgivende mutasjon hos et familiemedlem, kan slektninger med og uten plager tilbys genetisk veiledning, slik at de også kan få undersøkt om de har mutasjonen.  Man gir ikke råd om at klinisk friske bør testes.  Barn under 16 år skal ikke testes hvis de ikke har symptomer.

Symptomer og kjennetegn

Hud

Påvirkning av huden med atrofiske arr, overstrekkbarhet, blåmerker og hudforandringer over ledd som knær og albuer, er de viktigste tegn på diagnosen klassisk EDS (2).

Hypermobile ledd

Hypermobile ledd kan gi smerter og nedsatt funksjon. Forstuinger, økt tendens til betennelse og ledd som går helt eller delvis ut av stilling (lukserer, sublukserer) kan gi ulik grad av funksjonsproblemer i dagliglivet (2). 

Nedsatt muskeltonus

Bowen med flere 2017 hevder at nedsatt muskeltonus også er et kjennetegn ved diagnosen og mener det kan forklare at mange opplever liten eller langsommere effekt av fysisk trening (2).

Andre symptomer

kan være mage/tarmproblemer som beskrevet ved hypermobil EDS (6).

Diagnostisering av klassisk EDS

Det finnes ingen enkeltprøve som kan påvise klassisk EDS. Diagnosen stilles som for de andre EDS undertypene ved hjelp av diagnostiske kriterier (en beskrivelse av hvilke tegn som skal være tilstede for å stille diagnosen).

Diagnosekriteriene (1) er:

Hovedkriterier

1. Påvirkning av huden (a og b)

a). Strekkbar hud: Definert som at huden kan strekkes til en bestemt (standardisert) grense (cut-off) i tre av de følgende områdene:

      • over 1,5 cm på den ytterste (distale) delen av underarmene og baksiden (dorsalsiden) av hendene,
      • over 3 cm på halsen, albuene og knærne

         Anbefales undersøkt på denne måten: Det cutane og subcutane laget av huden knipes og løftes på midten av innsiden (den volare siden) av den ikke-dominante underarmen (1)

OG

b). Brede og atrofiske arr: Huden over arret er tynnere enn omliggende hud (atrofiske arr).

      • Finnes særlig over områder utsatt for trykk og skader som ved knær, albuer, forsiden av legger, panne og på kinn. Se etter breddeforøkede arr med sigarettpapirlignende (tynn, skinnende og rynkete) overflate.

2. Generalisert hypermobilitet i ledd. 

      • Definert som Beighton score lik eller over 5 av 9.
      • Hypermobilitet minsker med alder. Pasienter med Beighton score under 5 av 9 poeng kan bli vurdert som positiv hvis de har vært hypermobile tidligere (sykehistorie). Dette kan vurderes med spørreskjema om tidligere hypermobilitet (five –point questionaire 5PQ) (1) .

Bikriterier

    1. Får lett blåmerker
    2. Myk, deigete hud
    3. Hudskjørhet (lett for å få skader)
    4. Rosinliknende klumper i huden etter sår (molluscoide pseudotumorer)
    5. Små, harde kuler i huden (subcutane spheroider)
    6. Brokk (nåværende, eller har hatt det tidligere)
    7. Medfødt hudfold indre øyekrok (ephicantus-fold), er ofte sett hos barn, men kan finnes også hos voksne.
    8. Komplikasjoner knyttet til hypermobilitet (for eksempel: Forstuinger, ledd som går helt eller delvis ut av stilling (luksasjoner/ subluksasjoner), smerter, fleksibel plattfot)
    9. Familiehistorie hvor førstegrads slektning (foreldre, barn, søsken) fyller 2017 diagnosekriteriene for diagnosen klassisk EDS.

Minimumskrav for å stille diagnosen klassisk EDS (1)

  • Hovedkriterie 1 (overstrekkbar hud OG atrofiske arr).

OG

  • enten hovedkriterie 2 (generalisert hypermobilitet)
  • eller tre av de 9 bikriteriene (beskrevet over).

Fylles minimumskravene, anbefales gentest for å bekrefte diagnosen klassisk EDS.

Det antas at hos mer enn 90 % av de fyller som diagnosekriteriene for klassisk EDS, vil genforandringer i genene COL5A1 og COL5A2 kunne påvises ved gentest (1). Imidlertid finner man ved undersøkelse av disse genene også mange varianter hvor det er usikkert om den varianten er sikkert sykdomsgivende eller om det er en normalvariant som ikke gir sykdom.

Avdeling for medisinsk genetikk ved Oslo Universitetssykehus (OUS) kan gjøre undersøkelse (sekvensering) av genene COL5A1 og COL5A2. Dette forutsetter at de diagnostiske kriteriene for klassisk EDS er oppfylt. Fastlegen kan rekvirere undersøkelse og sende blodprøve til genetisk avdeling OUS via genetikkportalen.

Behandling og oppfølging ved klassisk EDS

Det finnes per i dag ingen studier om problemområder, forløp og behandling hos personer med klassisk EDS (2). Rådene som gis er i stor grad basert på klinisk erfaring. Hudskjørhet, nedsatt muskeltonus (muskelhypotoni), hypermobile ledd og smerter er de vanligste problemområdene (2, 7). Økt forekomst av uttalt tretthet (fatigue) er også beskrevet (8).

Fysioterapi og trening med vekt på tilpasset styrke- og stabilitetstrening anbefales (2, 9, 10). Mange har også nytte av tiltak med sikte på smertemestring og tilrettelegging i hverdagen (2).

Råd for oppfølging av hud

Unngå støt og slag mot hud og kropp. Barn er særlig utsatte og kan ha nytte av beskyttelse som polstring i form av bandasjer/ ortoser (leggskinner, kne- albue beskyttelse)(2). Kollisjonsidrett (f.eks lagspill som fotball, håndball) bør unngås.

Overdreven soling øker risiko for tidlig aldring av hud (2).

Lokal hudavdeling (plastikkirurg) bør kontaktes ved større akutte hendelser. Sår bør sys uten å strekke huden, sys ved bruk av flere sting og i flere lag og må sitte i dobbelt så lang tid som vanlig (2).

Askorbinsyre (vitamin C) kan redusere tendens til blåmerker, men forandrer ikke tilstanden.

Kirurgi på skjør hud kan være utfordrende.  Det er økt risiko for utvikling av brokk etter operasjoner (2).

Medikamentet Deamino-Delta-D-Arginine Vasopressin (desmopressin) kan være hensiktsmessig å bruke for å normalisere blødningstid.

Råd for oppfølging av muskel og skjelettproblemer

De som har hypermobile ledd og har smerter, kan ha nytte av tilsvarende tilnærming som personer med hypermobil EDS (2, 11-13).

  • Forsinket motorisk utvikling hos barn bør følges opp av fysioterapeut.  
  • Hypermobile ledd med smerter kan ha nytte av svømming/øvelser i vann og lett, ikke-vektbærende styrketrening (isometrisk (statisk) trening (spenner muskelen mot fast motstand, uten bevegelse i leddet)
  • Unngå konkurranseidrett og idrett som medfører mye belastning på leddene.
  • Unngå overdreven tøying av hypermobile ledd. Tilpassede støtteortoser kan være aktuelt, fingerringer kan være hensiktsmessig for noen.
  • Livsstil og yrkesvalg kan trenge tilpassing.

Noen anbefalinger vedrørende smerter (2):

  • Bruk av betennelsesdempende (antiinflammatoriske) medikamenter fremfor narkotiske smertestillende preparater.
  • Nevrologisk utredning og behandling ved symptom på nevropatisk smerte eller kompresjonsskade.
  • Regelmessig, lett, ikke-vektbærende trening.
  • Avspenning, smertemestring og livsmestring i grupper.
  • Støttesamtaler med kognitiv tilnærming.
Les mer om dagliglivet ved klassisk EDS Les mer om fysisk aktivitet og trening ved EDS

Oppfølging av hjerte og kar

Noen kan utvikle problemer knyttet til hjerte/kar systemet (2).

  • Utredning av hjerte med ultralyd anbefales for å se etter utvidelse av hovedpulsåren (aortarotdilatasjon) og problemer med hjerteklaff (mitralklaffprolaps).
  • Blodtrykkssenkende medisiner bør vurderes ved enkelte spesifikke genvarianter, eller på bakgrunn av familiehistorikk.

Oppfølging av mage og tarm

  • Ved problemer i mage/tarm bør undersøkelser (endoskopi og kolonoskopi) utføres med forsiktighet (økt risiko for blødning fra slimhinner) (2, 6).

Oppfølging i forbindelse med svangerskap 

  • For tidlig fødsel er mer sannsynlig hvis fostret også har klassisk EDS og skyldes oftest for tidlig vannavgang (ruptur av fosterhinner). Seteleie er vanligere hvis fosteret er berørt (2).
  • Etter fødsel finnes risiko for videre revning etter klipp (episiotomi). Nedfall i underlivet (prolaps) som kan gi urin/analinkontinens, kan skje pga vevskjørhet i kombinasjon med utvidelse (2).

Ressurser og fagmiljøer

  • Barneavdelinger ved regionsykehusene
  • Fysikalske – medisinske avdelinger ved regionsykehusene
  • Medisinsk - genetisk avdeling ved regionsykehusene
  • TAKO-senteret. Tannhelse kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, Lovisenberg sykehus
  • TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas sykehus HF

Brukerorganisasjon

Norsk forening for Ehlers Danlos syndrom. http://www.eds-foreningen.no/

Referanser

  1. Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, Berglund B, Black J, et al. The 2017 international classification of the Ehlers–Danlos syndromes. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics. 2017;175(1):8-26.
  2. Bowen JM, Sobey GJ, Burrows NP, Colombi M, Lavallee ME, Malfait F, et al. Ehlers–Danlos syndrome, classical type. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics. 2017;175(1):27-39.
  3. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). AmJMedGenet. 1998;77(1):31-7
  4. Symoens S, Syx D, Malfait F, Callewaert B, De Backer J, Vanakker O, et al. Comprehensive molecular analysis demonstrates type V collagen mutations in over 90% of patients with classic EDS and allows to refine diagnostic criteria. Human mutation. 2012;33(10):1485-93.
  5. Ritelli M, Dordoni C, Venturini M, Chiarelli N, Quinzani S, Traversa M, et al. Clinical and molecular characterization of 40 patients with classic Ehlers-Danlos syndrome: identification of 18 COL5A1 and 2 COL5A2 novel mutations. Orphanet journal of rare diseases. 2013;8:58.
  6. Fikree A, Chelimsky G, Collins H, Kovacic K, Aziz Q. Gastrointestinal involvement in the Ehlers–Danlos syndromes. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics. 2017;175(1):181-7.
  7. Voermans NC, Knoop H, Bleijenberg G, van Engelen BG. Pain in ehlers-danlos syndrome is common, severe, and associated with functional impairment. JPain SymptomManage. 2010;40(3):370-8.
  8. Voermans NC, Knoop H, van de Kamp N, Hamel BC, Bleijenberg G, van Engelen BG. Fatigue is a frequent and clinically relevant problem in Ehlers-Danlos Syndrome. SeminArthritis Rheum. 2010;40(3):267-74.
  9. Møller MB, Kjær M, Svensson RB, Andersen JL, Magnusson SP, Nielsen RH. Functional adaptation of tendon and skeletal muscle to resistance training in three patients with genetically verified classic Ehlers Danlos Syndrome. Muscles, ligaments and tendons journal. 2014;4(3):315-23.
  10. Schroeder EL, Lavallee ME. Ehlers‐Danlos Syndrome in Athletes. Current sports medicine reports. 2006;5(6):327-34.
  11. Keer R, Simmonds J. Joint protection and physical rehabilitation of the adult with hypermobility syndrome. CurrOpinRheumatol. 2011;23(2):131-6.
  12. Pearl T. Effekten av fingerskinner hos patienter med ustabile ledd. Beretninger fra den 4. nordiske konferanse om EDS i København 03.09.2010. Bindeleddet, medlemsblad Dansk forening for Ehlers-Danlos syndrom. 2010.
  13. Øygarden RB, Authen T, Bathen T. Utfordringer og muligheter i hverdagslivet med hypermobilitetssyndrom. En pasientgruppe med behov for og nytte av ergoterapi.  Ergoterapeuten. 2017;4:22-30.

  

Sist faglig oppdatert oktober 2017