RKR artikkelprat

Trening og tarmkreft 

Sammendrag

En nylig studie publisert i New England Journal of Medicine, med hovedforfatter Courneya, har vist at strukturert trening etter cellegiftbehandling for tarmkreft kan gi betydelige kliniske fordeler. Studien er en stor, multisenter, randomisert kontrollert studie, og resultatene viste bedre langtidsoverlevelse for pasienter som gjennomførte intensiv trening over flere år, sammenlignet med kontrollgruppen. En av de mest interessante funnene var at trening kan bidra til økt overlevelse ved å bekjempe mikrometastaser – små, skjulte kreftceller som kan føre til tilbakefall – antakelig gjennom biokjemiske mekanismer som reduserer betennelse og forbedrer insulinfølsomhet. 

Selv om noen grafiske fremstillinger i studien kan være noe misvisende (f.eks. at y-aksen ikke starter på null og at forskjellen i gangtest ikke overstiger klinisk betydning), står hovedfunnet om forbedret overlevelse sterkt. Studien har fått stor oppmerksomhet og applaus på internasjonale konferanser, og representerer et gjennombrudd for forståelsen av trening som behandling for kreftpasienter. 

Komplett manus

I dagens artikkelprat fra RKR skal vi ta for oss en stor studie på trening etter magetarmkreft. Den ble jeg oppmerksom på fordi det kom en nyhetsepost fra Dagens Medisin med overskriften «Stående applaus etter treningsstudie, Hvis et medikament hadde gitt den effekten, hadde det vært overalt».

Sitat fra en norsk lege som har vært på konferanse i Chicago, hvor alle reiste seg opp og applauderte når denne studien ble presentert, fordi resultatene var så oppsiktsvekkende. Jeg måtte jo da lese selve artikkelen om dette forskningsstudiet. Den er i New England Journal of Medicine, så det er et velrenommert tidsskrift vi snakker om her. Hovedforfatter heter Courneya,  og tittelen er Structured Exercise After Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer.

Så begynner beskrivelsen med å si at «fram til nå har det ikke vært høykvalitetsstudier som beviser at trening har effekt på kreft -outcomes – outcomes kaller vi på norsk kliniske endepunkter, eller effektmål altså sånt som færre symptomer, bedre funksjon, mindre smerte, eller at færre pasienter dør , Denne studien så er da vurdert til å være level one evidence, evidens på øverste nivå, altså for første gang en studie med stort datamateriale, multisenter og randomisering av kontrollgruppe og alt som skal til for å oppnå level one status. Og når du ser på grafene i artikkelen så ser det veldig imponerende ut.

Det er figurer med en kurve for kontrollgruppe og en for intervensjonsgruppe som da har hatt trening med en fysioterapeut eller personlig trener over veldig lang tid Vi snakker over tre år Men Når vi ser litt nøyere på de grafene så er det jo litt interessant da fordi at det har tatt seg noen friheter her hvor grafen, altså Y aksen, begynner ikke på null mange av figurene. 

Vi har for eksempel en som viser 6 minute walk test altså gangavstanden på en seks minutters gangtest og hvor kontrollgruppa ligger og dupper rundt 540 meter, mens intervensjonstreningsgruppa er på 570 meter Så det er jo ikke en gigantisk forskjell. Minimal Clinically Important Difference for den testen utført på kreftpasienter er 41, så da er dette faktisk under MCID verdien for betydelig forskjell. Men på grafen så ser det veldig imponerende ut da siden da grafen ikke begynner på null men begynner med 510.

Så vær litt obs på det hvis du går inn i artikkelen og ser på den grafiske framstillingen. Den er ikke helt representativ egentlig Men derimot hovedfunnet de finner da, det er blant annet bedre overlevelse, langtidsoverlevelse. Og i forklaringen, noe av det som er mest interessant i denne artikkelen her er at de presenterer spennende hypoteser for hva som er virkningsmekanismen. Det er da fravær av nye krefttilfeller som står for mesteparten av den større prosentandelen langtidsoverlevelse i treningsgruppen og så sier de da at det dreier seg om effekten på mikrometastaser altså at etter ferdig cellegiftbehandling så er det fortsatt mikrometastaser igjen i leveren eller andre organer og at de sier at det da er forskjellige biokjemiske prosesser som foregår og gir reduksjon av betennelses – tilstander, forbedret insulinsensitivitet og forskjellige ting som da gjør at de mikrometastasene blir bekjempet i kroppen i stedet for at de begynner å vokse  -   så det er jo veldig spennende lesning og sterk grunn til å anbefale en titt på fullteksten til denne artikkelen. Intensiv trening over lang tid kan altså i noen grad bekjempe tilbakefall av kreft etter strålebehandling for mage-tarmkreft. 

Takk for at du hørte på denne artikkelpraten fra RKR Regional kompetansetjeneste for rehabilitering og velkommen tilbake for å høre på fremtidige episoder. 

Armrobotikk

Sammendrag

I en stor meta-analyse publisert i Archives of Physiotherapy undersøker Sofia Verola og kolleger effekten av robotassistert trening på armfunksjon etter hjerneslag. Studien inkluderer over 80 randomiserte kontrollerte studier og vurderer forbedringer i daglige aktiviteter, finger- og armbevegelser, muskelstyrke og smerte. 

Robottrening innebærer bruk av motoriserte armstøtter som hjelper pasienten å trene med mange repetisjoner, ofte koblet til dataspill for å motivere til innsats. Dette har lenge blitt populært og sett på som lovende innen slagrehabilitering. 

Meta-analysen bruker PEDRO sin kvalitetsvurdering for å sikre pålitelighet, og setter blikk på klinisk betydningsfulle endringer (Minimal Clinically Important Difference), som er et strengere kriterie enn bare statistisk signifikans. Resultatet da viser at slik robot- armtrening gir signifikant, men ikke praktisk meningsfull funksjonsforbedring. 

Dermed konkluderer meta-analysen at robotassistert trening foreløpig ikke gir praktisk nytte utover annen rehabilitering, basert på de inkluderte studiene, og den noe strengere analysen. Forskningen på området er fortsatt spennende og viktig, men resultatene er motstridende og bør følges videre. 

Komplett manus

Velkommen til RKR-artikkelprat. 

I dag skal vi ta for oss en artikkel, faktisk en stor meta-analyse, som ser på robottrening etter hjerneslag for å forbedre armfunksjon. Hoveforfatter heter Sofia Verola og artikkelen har den lange tittelen   
 Clinical relevance of the effects of robotic rehabilitation for upper limb recovery after stroke in randomized studies: a systematic review with meta-analysis . Den er utgitt I italienske Archives of physiotherapy.  

Den handler altså om det å bruke motorisert armstøtte til å hjelpe en pasient å bevege den lamme eller delvis lammede armen sin et enormt antall ganger, gjerne koblet til et dataspill eller en skjerm som motiverer til egeninnsats og engasjement. Å lykkes med å forbedre armfunksjon etter hjerneslag er kanskje noe av det vanskeligste innen slagrehabilitering, spesielt ved store lammelser.  Nettopp derfor har det vært stor tro på robotassisterte metoder som bruker bevegelser med et høyt antall repetisjoner, og som engasjerer og motiverer pasienten til å forsøke.  

Det begynner å bli mye publisert forskning om dette, men man kan ikke stole på at det er tatt nok grep for å unngå systematiske skjevheter eller feil som kan vise til bedre resultater enn hva som er reelt.  

Kvalitetsvurdering gjennom en Risk of bias analyse er derfor en viktig del av alle meta-analyser, og i denne artikkelen er PEDRO sin risk of bias metodikk brukt. Pedro er jo en internasjonal artikkeldatabase for fysioterapistudier og de har en 11 punkts kvalitetsvurdering sjekkliste som da gir en skår fra 0-11, hvor høy skåre er bra og indikerer høy kvalitet og lav risk of bias.. 

Den er altså brukt i dagens artikkel, og de har tatt over 80 enkeltstudier og samlet dataene ihop i en  korrigert analyse for å bedre få inntrykk av hva som er effekten av den typen behandling på sånt som Dagligaktiviteter ADL, fingerbevegelse, armbevegelser, muskelstyrke, og smerte. Artikkelen gjør det til et hovedpoeng å hente fram tall som er klinisk relevante og ikke bare signifikante. Forfatterne i metaanalysen da har hentet søkt opp riktig terskelverdi for hver og en av testene og skjemaene som  er blitt brukt og anvender da Minimal important change eller Minimal clinicically important difference verdier som kriterie, i stedet for statistisk signifikans.    
 
Hovdpoenget i  studien er da at det er en vesensforskjell mellom signifikans og klinisk relevans. Signifikant funn, det er jo et begrep som vi er vant til å høre i overskrifter som forteller om resultatene fra forskning. Og vi er jo vant til å tenke at signifikant, og det er jo veldig bra, det er betydelig. Det er det ordet betyr. Men vi er etter hvert er mer opptatt av klinisk relevans. Altså at den forbedring faktisk har en betydning i personens liv, faktisk oppleves som meningsfull. Innen rehabilitering så er det fryktelig vanskelig å oppnå forbedring i en lammet arm etter hjerneslag. Det er veldig typisk at de  som etter hjerneslaget ikke klarer å bevege ene armen, aldri oppnår den funksjonen igjen. Det er stor tro nå på trening med høyt antall repetisjoner og robottrening. Det vil si å bruke en motorisert støttearm som beveger pasientens arm.

Mens man oppfordrer på forskjellig vis pasienten til å bevege armen selv. Og oppfordrer hjernen til å finne ut av måter å få til bevegelse. Det er gjerne koblet til et dataspill, en skjerm, noe som gjør det mer engasjerende og spennende for pasienten som sitter der og trener og gjennomfører et veldig høyt antall repetisjoner av bevegelse. Men... Konklusjonen i denne studien, eller denne metaanalysen, er vel da egentlig at det ikke er noe særlig bedre enn annen type trening og terapi. De fant at det var statistisk signifikante funn, men ikke forbedring som er praktisk nyttig for pasienten.  

Det er alltid lurt å gå inn i enkeltstudier bak en metaanalyse for å få bedre innsikt i hvor konklusjonene har støtte. Ved hjelp av tabellene valgte jeg ut to artikler, de to enkelt-studiene av de som inngikk i metaanalysen som hadde høyest kvalitetsvurdering og også høyest antall forsøkspersoner. Og de to studiene er ikke engang blant de som fant signifikante resultater. Så ingenting der i hvert fall for å motsi hovedkonklusjonen i denne store metaanalysen fra Italia. 

Forskning på robotassistert trening etter hjerneslag er spennende å følge med på og resultatene motstridende. Denne metaanalysen er verd å merke seg og ta med videre. 

Takk for at du hørte på RKR artikkelprat og velkommen tilbake til neste episode. 

Afasi retningslinje

Hege Prag Øra og Frank Becker forteller om arbeidet med afasi rehabilitering retningslinje fra European Stroke Organization (ESO).  Det er totalt 10 anbefalinger i den europeiske retningslinjen som er basert på grundige litteratursøk og moderne metoder for systematiske oversiktsartikler. Kjerneanbefalingen er minimum 3 timer logopedisk trening per uke, fordelt over minst 4 økter, frem til man når totalt 20 timer. Hør gjerne på hele den 9min lange samtalen med Stein Arne Rimehaug, RKR.

Sammendrag

I samtalen presenterer Stein Arne en ny faglig retningslinje for rehabilitering av afasi fra European Stroke Organization, der afasi beskrives som språkproblemer etter hjerneskade. To eksperter, Hege Prag Øra og Frank Becker, begge med doktorgrad og tilknyttet Universitetet i Oslo og Sunnaas sykehus, har vært medforfattere på retningslinjen. 

Komplett manus

(Stein Arne:) I dagens RKR-artikkelprat skal vi ta for oss European Stroke Association, som har en ganske fersk faglig retningslinje for afasirehabilitering. Afasi er når du har problemer med å uttrykke deg eller skjønne hva som blir sagt etter en hjerneskade. Vi er så heldige å ha to eksperter på området og begge to har doktorgrad på afasi, og begge to er i undervisningsstilling på Universitetet i Oslo, og også overleger på Sunnaas, Hege Prag Øra og Frank Becker. 

Hjertelig velkommen begge to. Dere står da også som medforfattere på artikkelen som vi tar tak i, sammen med 15-16 andre rundt omkring i Europa.

Hege, hvordan ble du involvert i dette?  

(Hege:) Jeg ble egentlig invitert inn av Marion Brady, som er den som har vært chair for denne retningslinjen. Ikke direkte i et ekspertpanel, som de andre er, men som en av de som jobbet ganske tett med de andre i en kjernegruppe som skulle jobbe med denne retningslinjen. 

(Stein Arne:)Og da var det digert artikkelsøk først, eller? 

(Hege:) Dette er jo en prosedyre som er utviklet av European Stroke Organization, som har en egen metodikk som de følger, som egentlig er ganske omfattende når vi skal utvikle retningslinjer. Så denne standardprosedyren, den fulgte vi. Og der er det jo veldig sånn kategorisk satt opp hvordan man skal gå fram. Og det har jo også noe med at man da skal ha denne ekspertpanelgruppen eller arbeidsgruppen som skal bestå av forskjellige typer forskere. Og et krav også er at det skal være forskere fra flere land. Og at det også skal være sammensatt av både klinikere og forskere, og også forskjellige typer profesjoner. Så det er en del man lager denne arbeidsgruppen. Og så er det jo fremgangsmåte, hvordan man skal gå videre frem, bl.a. med artikkelsøk, da, ikke sant. Men også hvor man da skal gjøre store meta-analyser i etterkant. Men i forkant av det så er det også viktig at ekspertgruppen kommer sammen. Og har en del meninger om og diskusjoner rundt hva slags type spørsmål det er viktig at vi besvarer innenfor dette feltet. 

(Stein Arne:) Du var med i ekspertgruppen, Frank. Kom dere sammen fysisk? 

(Frank:) Det foregikk kun digitalt. Så vi hadde ganske mange Zoom-møter. Så jeg ble jo spurt om å være med, også, av Marion Brady, som ledet dette arbeidet og som jeg ble kjent med for over ti år siden. Hun ble biveileder for Hege og med i mye forskjellige samarbeidsprosjekter vi har vært med på å nå denne retningslinjen. Så har vi drevet med afasiforskning sjøl. Bakgrunnen for at vi ble spurt om å være med, var også at vi er leger. Dette er et felt naturligvis veldig tungt med logopeder, men de syns også å få gjennomslag, bl.a. i European Stroke Organization at det er fint å ha med noen leger også. 

(Stein Arne:) Litt om kjerneretningslinjen: Det er anbefalinger for hvor mye logopedi som skal gis til en pasient. Da må vi nesten fram med kalkulatoren her, for det er anbefalt minst tre timer i uka totalt, og da helst spredd på minst fire sesjoner. Så vi snakker gjerne om hver ukedag, i tre kvarter eller mer, og så lenge at det kommer opp i 20 timer. Hva blir det for noe?

(Frank:) Det man må si med en gang, er at det er jo ikke nødvendigvis det som er det beste for pasienten, men det er det man har studier på. Hvis man sammenligner med mindre mengde eller intensitet, så kommer dette bedre ut. Men hvis det hadde fantes mer studier på enda mer intensitet, så hadde man kanskje kommet fram til at mer enn dette faktisk er det beste. 

(Stein Arne:) Er det noen indikasjon på at det er burde være mer tidsbruk innen de 6-7 ukene som skal til, eller varighet over enda flere uker - går det an å si noe om det? 

(Hege:) Det er det vi mangler studier på da. Det er en av de tingene som retningslinjene også sier noe om. At hva er det vi trenger å forske videre på. Og det er kanskje en av de tingene vi trenger å se videre på. Men det at vi nå i hvert fall har nok evidens for å kunne si noe om dette omfanget som et slags treningsregime, det er jo et steg i riktig retning videre. Og så er det klart at det trengs mer forskning og RCT-er. Det har vært en utfordring innenfor nettopp dette feltet. Fordi det er vanskelig å forske på og få til et stort antall pasienter som blir inkludert i studiene. Det har også forskernettverket som Frank har snakket om, jobbet mye med å gjøre noe med. Og også at man ser på metodikken for å få til gode studier og rapporter. På det som er gjort og hva som er gitt av trening. Vi vet hva vi skal forske videre på etter å ha gjennomført metaanalysen. 

(Stein Arne:) Er telerehabilitering en del av det? Det som var din doktorgrad, Hege? 

(Hege:) Ja, det er jo det som er ganske gledelig. Telerehabilitering, men også andre ting, som f.eks. dataprogrammer som man kan trene på selv, eller VR-behandling. Eller av all type form for digital involvering av å gi språktrening. Og så har man også sett på hva slags format man gir dem i, i form av: Gir man det en-til-en, altså som individuelt, en-til-en? Eller gir man de i gruppe? Og hva med det? Så der har man jo på en måte utvidet det litt til å kanskje besvare noen av de spørsmålene som vi ikke visste så mye om fra før. Og kunne gi noen anbefalinger i møte med fremtiden, hvor vi ser at ressursene blir mer knappe. Hvordan kan vi se Skal vi bruke det digitale eller samle en gruppe for å møtekomme nettopp de andre anbefalingene vi gir? At vi ønsker høyere frekvens, intensitet ... Vi ønsker en god dose med behandling. 

(Frank:) For å si litt mer om den dosen, så er det jo ... Mengden trening kan kanskje virke litt lavt, det som er anbefalt her. Men det finnes også noen undersøkelser som har sett litt på hva som gis per i dag. Det er mange land som ligger klart under dette her. I Norge er det geografisk variasjon, og noen steder ligger også det under. Men det blir en minimumsstandard ut fra forskningen man har per i dag. At gruppetrening innenfor de studiene som har gjort dette, fant like god bedring av språkfunksjonen som én-til-én-trening. Så er det nok ingen som mener at man kun skal få i gruppe, men det å i større grad enn det gjøres på i dag, kanskje kombinere én-til-én med gruppetrening, tenker jeg nok er en god strategi som kan ... For da er det jo klart at én terapeut kan gi behandling til flere samtidig. Hvis det er i grupper, så om man finner en god miks her, så tror jeg man kan øke da. Den intensiteten som vi er så opptatt av ved å ha mer i gruppe. 

(Stein Arne:) Akkurat det er veldig fascinerende òg, for det dreier seg om å kunne kommunisere med andre. Og det å sitte i en terapisituasjon er en kunstig situasjon. Sitter du i en gruppe, så er du mer lik enn en faktisk, reell livssituasjon. Og det å ha afasi - Det må være fryktelig vanskelig både å vite at du ikke helt forstår hva som blir sagt, og ikke greier å finne ordene, ikke greier å uttrykke seg. Det er utrolig viktig arbeid dere gjør. Jeg setter stor pris på at dere kommer og snakker med oss. Og lykke til videre med forskning på afasi.  

Takk skal dere ha, Frank og Hege! 

How Much is Enough? The Dose Debate in Multiple Sclerosis Rehab

Denne artikkelpraten er på engelsk. 

Sammendrag

People with Multiple Sclerosis benefit from exercise, but what kind, how much and at what intensity is needed? And what is intensity? Jenni Moore takes us through the results of a systematic review of 71 MS studies. Mobility and balance rehabilitation in multiple sclerosis: A systematic review and dose-response meta-analysis.

Komplett manus (engelsk)

Welcome back to the podcast. Today, we’re diving into a systematic review and meta-analysis by Corrini and colleagues on mobility and balance rehabilitation in multiple sclerosis, which I will refer to as MS.

• The review had three goals:
• Evaluate the effectiveness of balance interventions 
• Evaluate the relationship between dose and rehabilitation effect on balance outcomes

Identify other variables that may influence balance interventions in PwMS.Defining Dose and Active Ingredients. The authors define dose as “the amount of active ingredient expected to produce the desired effect, and the frequency and duration at which it’s delivered.” Active ingredients are the component of the treatment that actually drive change, such as repetition, challenges, or the patient’s effort. Dose includes frequency, intensity, duration, and timing. A major challenge in rehabilitation is determining exactly which active ingredients produce the greatest impact or how to fine-tune them for optimal results. 

Who Was Studied? The review included 71 randomized controlled trials. On average, participants were 48 years old and had been living with MS for about 12 years. They had a mean EDSS score of 4.4 meaning they could walk 300–500 meters without rest, were generally active during the day, but had significant disability in at least one functional system.

What Was Measured?

The Berg Balance Scale was the most used measure, appearing in about two-thirds of the studies. Static balance improvements met the 3-point minimally clinically important difference. Dynamic balance, measured by the Timed Up and Go test, improved by about 1.2 seconds on average.

What Was Studied?

Interventions were grouped into eight categories: Task-oriented training, gaming exercise programs, general exercise programs including general activities challenging balance, mixed exercise programs that combine more than one type of intervention, core stability training, aerobic and resistance training, vibration therapy using vibration platforms, and other training such as aquatic therapy or hippotherapy.

Results for Task-Oriented Training. The meta-analysis found that task-oriented training  interventions that are functional, client-centered, and based on motor learning principles produced significant improvements in balance. These effects were both statistically and clinically meaningful on the Berg Balance Scale. This suggests that practicing specific, relevant, real-world activities can yield measurable gains in stability for people with MS.

Results for Dose. In this review, intensity was defined as the number of minutes in a single session. The analysis found that sessions lasting at least 40 minutes were associated with better outcomes. Across all studies, total dose ranged widely, from under 1 hour total to as much as 83 hours of therapy.

The Intensity Problem. Here’s the catch: in the clinic, we often think of intensity as perceived challenge, physiological effort, or even heart rate. But in this review, it was minutes per session. Two people could both train for 45 minutes. One might be working lightly, the other near their physical limit. Using this definition – the intensity was the same… Same number of minutes and a very different level of challenge, and potentially very different results.

If intensity is truly an “active ingredient” in rehab, we need more than time. We need to measure the challenge, whether that’s heart rate, rating of perceived exertion, or repetitions required fatigue. Without that, we can’t be sure we’re delivering the right dose to achieve maximum outcomes.

Key Takeaways

This review reinforces that mobility and balance rehabilitation benefits people with MS. Static balance gains are clear, dynamic balance gains are smaller but present, and task-oriented training stands out as particularly effective. Longer, more frequent sessions of at least 40 minutes are linked to better results. The message for clinicians and researchers? Push for specific, structured, and sufficiently dosed rehab, and let’s refine how we measure intensity so it’s more than just minutes — it’s the right challenge as well.