Pasient med kjent forvirringstilstand forsvant

Pasient med kjent forsvinningsfare og kontinuerlig tilsyn, forsvant fra avdelingen om kvelden. Rutiner for å sikre pasienter med slike utfordringer ble delvis fulgt.
Tiltak som beskrevet i interne rutiner for forsvunnet pasient ble iverksatt umiddelbart da hendelsen ble oppdaget.
 

Vakthavende lege ble kontaktet. Det ble foretatt søk inne i sykehuset og i nærmiljøet. Klinikkoverlege, avdelingsleder og klinikksjef ble varslet. Det ble besluttet å tilkalle bistand fra politi.

Pasienten ble funnet av politiet om morgenen neste dag, uskadd og gående langt fra sykehuset.

Vurdering og tiltak

Pasienter med kjent forvirringstilstand og forsvinningsfare skal følges tett og personalet skal alltid vite hvor pasienten befinner seg.

Pasientsikkerhet for pasienter som er i fare for forsvinning diskuteres regelmessig i avdelingens møter og fora. Rutiner er gjennomgått med alle som arbeider med pasienter med disse utfordringene.

Prosedyre for oppfølging av pasienter med kjent forsvinningsfare innskjerpes med at det skal skaffes en oversikt over pasientens klær, sko, telefon(er), bankkort og kontanter slik at det kan gis et mer nøyaktig signalement til politi/letemannskap.

En slik hendelse kunne ha fått alvorlige konsekvenser for pasienten.