Pasient med hjerneskade falt ved forflytning uten tilsyn

Pasient falt på gulvet under egenforflytning fra rullestol og over i seng, på pasientrom. På grunn av hjerneskaden hadde pasienten store vansker med å uttrykke seg og forstå det som ble kommunisert. Det var vurdert slik at pasienten skulle sikres i rullestol når personalet ikke var tilstede. Denne rutinen var ikke fulgt i dette tilfellet. Da personalet kom til rommet, hadde pasienten kliniske tegn på fraktur i høyre ben.
Pasienten ble innlagt annet sykehus for videre diagnostikk og behandling. Det ble konstatert brudd.

​Vurdering og tiltak

En pasient som ikke mestrer egenforflytning skal ikke være uten tilsyn eller sikring.
Behandlingsplanen skal inneholde tydelige sikringstiltak. Rutine for systematisk oppfølging og gjennomgang av pasientens behandlingsplan, er sikret.
Virksomheten har gode rutiner for å kartlegge risiko for fall og hvilke tiltak som skal inn i behandlingsplanen for god oppfølging.