Legemiddelhendelser

To hendelser på samme avdeling. Legemiddel gitt til feil pasient og legemiddel gitt for stor dose.

​Hendelse 1

Det ble oppdaget at pasient hadde fått for mye Metadon i to døgn. Pasienten skulle ha 2,5 mg x 2, men hadde fått 5 mg x 2. Mangelfull egenkontroll av dosett og kontroll ved utdeling av flere involverte. Lege ble informert og pasient fulgt opp i forhold til trøtthet.

Hendelse 2

Pasienten skulle reise til en undersøkelse og måtte ha reisesyketabletter. Medisinene til nabopasienten ble ved en feiltagelse satt inn på rommet sammen med reisesyketablett. Dette ble oppdaget da pasienten som egentlig skulle ha medisinen etterspurte sine medisiner. Samtidighetskonflikt var bakenforliggende årsak til hendelsen. Lege ble informert og pasient fulgt opp.

Vurdering

Det ble gjennomført en gjennomgang med involverte personer i hendelsen. Det ble også iverksatt en gjennomgang av styrende retningslinjer for egenkontroll av legemidler. Begge hendelsene har vært behandlet i pasientsikkerhetsutvalget Sunnaas (PSU).

PSU vil minne om viktigheten av god egenkontroll av dosett, og ekstrakontroll ved utdeling av legemidler til pasient. Hendelsene er tatt opp i klinkkledermøte, og i sentralt kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg for å sikre læring til andre avdelinger

Fant du det du lette etter?
Vi kan dessverre ikke besvare tilbakemeldingen din, men den blir lest og håndtert. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer. Din tilbakemelding hjelper oss å forbedre sidene våre.