Legemiddelhendelse

Lege forordnet aktuelt legemiddel, med både generisk navn og salgsnavn. Legemiddelet ble bestilt gjennom sykehusets elektroniske bestillingssystem. Sykepleiers søk i bestillingssystemet på legemiddelets salgsnavn ga ingen resultat, mens søk på det generiske navnet viste et annet salgsnavn på legemiddelet enn det som ble forordnet.

​Dette legemiddelet ble bestilt, i den tro at det var synonyme legemidler. I merknadsfelt til apoteket skrev sykepleier det forordnede salgsnavnet etterfulgt av spørsmålstegn. Denne kommentaren ble ikke forstått/fulgt opp av apoteket, og bestilt legemiddel ble levert. Det leverte legemiddelet var riktig virkestoff, men feil form. Pasienten fikk utlevert vanlig kapsel i istedenfor ordinert depotkapsel under rehabiliteringsoppholdet.
Det ble ikke registrert negative følgevirkninger grunnet feilmedisineringen.

Vurdering

Etterlevelsen av foretakets rutiner for rekvirering og mottak av legemidler, rutine for bytte av legemidler og rutine for egenkontroll og dobbeltkontroll er innskjerpet.

Det er kommunisert med ansvarlig for bestillingssystemet at legemiddelet må fremkomme i søkemodulen for medikamenter, ved søk på virkestoff. 

Det er kommunisert med apoteket at kommentarfeltet må leses rutinemessig.

Pasientens følges opp av fastlege.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.