Uønskede hendelser

Sunnaas sykehus publiserer anonymiserte beskrivelser av meldte hendelser som førte eller kunne ført til betydelig personskade.

Åpenhet om uønskede hendelser er viktig for læring og forbedring, og gir pasienter og publikum mulighet for å ha en realistisk forventning til helsetjenesten. Publisering av uønskede hendelser gjøres slik at hensynet til taushetsplikt, personvern og arbeidsmiljø blir ivaretatt.

Åpenhet og kunnskap om hva som har skjedd, vil være nødvendig for riktig håndtering av en hendelse, avklaring av årsaksforhold og bidra til læring gjennom å forebygge at tilsvarende uønskede hendelse skjer igjen.

Meldte hendelser som førte til eller kunne ført til betydelig personskade

Informasjon om statistikken

Statistikken er delt opp per måned og inneholder

  • antall meldte hendelser i klinikken
  • antall meldte hendelser fordelt på type hendelse (kategori)
  • antall meldte hendelser som er varslet videre fordelt på instans det er varslet til

Hendelsestyper

Når man melder en pasienthendelse velger man mellom ni hendelsestyper for å forklare hva som skjedde/gikk galt. Man velger den kategorien som beskriver hendelsen mest spesifikt. Det finnes ni ulike hendelsestyper:

  • Pasientadministrasjon: administrative forhold vedrørende pasientbehandling (logistikk eller støttefunksjoner), for eksempel hendelser relatert til planlegging av pasientens opphold eller forløp i helsevesenet.
  • Diagnostikk/utredning: hendelser i forbindelse med sykdomsutredning, diagnostiske tester, prøver, målinger, kontroll og vurderinger. Diagnostikk/utredning kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
  • Behandling og pleie: hendelser i forbindelse med behandling og pleie. Behandling og pleie kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil utøvelse av prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
  • Fall og uhell: hendelser hvor pasienten falt eller var utsatt for et uhell i forbindelse med behandling eller transport/flytting.
  • Dokumentasjon/informasjon: gjelder dokumentasjon av behandling og pleie i pasientjournal. Omfatter forhold der det var dokumentasjon/informasjon som var problemet eller feilen, ikke vurderingen eller utførelsen av behandling eller pleie.
  • Infeksjon: gjelder helsetjenesteassosierte infeksjoner, det vil si infeksjoner som ikke var til stede eller var i inkubasjonstiden da pasienten ble innlagt på sykehuset.
  • Legemidler og blod: inkluderer infusjons- og injeksjonsvæsker, også parental ernæring og blodprodukter. Blodprodukter fra legemiddelprodusent klassifiseres som legemidler, mens blodkomponenter fra blodbank klassifiseres som blod.
  • Medisinsk/teknisk utstyr: hendelser ved bruk av medisinsk eller annet teknisk utstyr til behandling og diagnostikk. Omfatter svikt av utstyret, inklusive problemer med brukerveiledning eller emballasje, samt avvik ved anvendelsen (feilanvendelse, ikke-rengjort utstyr, feilkobling av slanger).
  • Pasientatferd: hendelser der en pasient påfører seg selv eller medpasienter en uønsket situasjon. Inkluderer vold, aggresjon, trusler, egenskade, selvmord, selvmordsforsøk, rømming eller unndragelse fra behandling.

2020

1. tertial

Antall meldte uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

  • Pasientadministrasjon: 0
  • Diagnostikk/utredning: 0
  • Behandling og pleie: 1
  • Fall og uhell: 0
  • Dokumentasjon/informasjon: 0
  • Infeksjon: 0
  • Legemidler: 4
  • Medisinsk utstyr: 0
  • Pasientatferd: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

2019

15. mai 2019 ble meldeordningen til Helsedirektoratet (3-3 meldinger) avviklet. Statistikk frem til denne datoen er derfor ikke publisert.

2. tertial

Antall meldte uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

  • Pasientadministrasjon: 0
  • Diagnostikk/utredning: 0
  • Behandling og pleie: 3
  • Fall og uhell: 3
  • Dokumentasjon/informasjon: 0
  • Infeksjon: 0
  • Legemidler: 3
  • Medisinsk utstyr: 1
  • Pasientatferd: 1

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

3. tertial

Antall meldte uønskede pasienthendelser, alvorlig/betydelig, fordelt på kategori:

  • Pasientadministrasjon: 0
  • Diagnostikk/utredning: 1
  • Behandling og pleie: 4
  • Fall og uhell: 1
  • Dokumentasjon/informasjon: 0
  • Infeksjon: 1
  • Legemidler: 1
  • Medisinsk utstyr: 0
  • Pasientatferd: 0

Antall hendelser som er meldt videre fordelt på instans (f.eks. Helsetilsynet eller DSB): Ingen

Temameldinger siste to år

En temamelding beskriver hvordan sykehuset jobber systematisk for å forbedre seg innenfor aktuelt tema. Publiseringsdato for meldingene er ikke den samme som hendelsesdato.

Legemiddelhendelserhttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/legemiddelhendelserLegemiddelhendelserTo hendelser på samme avdeling. Legemiddel gitt til feil pasient og legemiddel gitt for stor dose.06.11.2019 12:54:29
Pasient med hjerneskade falt ved forflytning uten tilsynhttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/pasient-med-hjerneskade-falt-ved-forflytning-uten-tilsynPasient med hjerneskade falt ved forflytning uten tilsynPasient falt på gulvet under egenforflytning fra rullestol og over i seng, på pasientrom. På grunn av hjerneskaden hadde pasienten store vansker med å uttrykke seg og forstå det som ble kommunisert. Det var vurdert slik at pasienten skulle...13.05.2018 22:00:00
Pasient var ikke sikret tilfredsstillende under transporthttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/pasient-var-ikke-sikret-tilfredsstillende-under-transportPasient var ikke sikret tilfredsstillende under transportPasient ble transportert for undersøkelse til et annet sykehus av Persontransport Norge AS. Pasienten satt i manuell rullestol, uten å være ordentlig sikret. Etter en brå nedbremsing holdt pasienten på å falle ut av stolen. Pasienten pådro...29.04.2018 22:00:00
Fall bakover i rullestol – tippesikring ikke festethttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/fall-bakover-i-rullestol-tippesikring-ikke-festetFall bakover i rullestol – tippesikring ikke festetPasienten lente seg bakover med rullestolen og falt i gulvet. Dette skjedde da pasienten hadde en pause fra trening. Pasienten var alene da hendelsen skjedde. 27.02.2018 23:00:00
Pasient med ankelbrudd etter fall ut av rullestolhttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/pasient-med-ankelbrudd-etter-fall-ut-av-rullestolPasient med ankelbrudd etter fall ut av rullestolPasient satt i rullestol uten sikring og tilsyn. Vedkommende falt ut av rullestol og fikk et ankelbrudd som ble gipset.21.05.2017 22:00:00
Pasient med kjent forvirringstilstand forsvanthttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/pasient-med-kjent-forvirringstilstand-forsvantPasient med kjent forvirringstilstand forsvantPasient med kjent forsvinningsfare og kontinuerlig tilsyn, forsvant fra avdelingen om kvelden. Rutiner for å sikre pasienter med slike utfordringer ble delvis fulgt. Tiltak som beskrevet i interne rutiner for forsvunnet pasient ble iverk...04.12.2016 23:00:00
Fall med glatte støttestrømperhttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/fall-med-glatte-stottestromperFall med glatte støttestrømperPasient gikk ut fra sengen mot ytterdøren, og falt på gulvet. Hadde ikke tatt på seg sko, og skled på glatte støttestrømper. Falt bakover, fikk et kutt i bakhodet som blødde og andre kutt som blødde. Lege ble tilkalt, kuttene behandlet og...04.12.2016 23:00:00
Trykksår grad 1https://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/trykksar-grad-1Trykksår grad 1Pasient pådro seg trykksår grad 1 etter å ha blitt liggende på kateterslangen, etter hjelp til stillingsendring i løpet av natten. 02.03.2016 23:00:00
Fall ut av rullestol ved utprøvinghttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/fall-ut-av-rullestol-ved-utprovingFall ut av rullestol ved utprøvingPasient kjørte i grøften med elektrisk rullestol/scooter under utprøving. Pasienten fikk brystsmerter, og ble undersøkt av lege. Pasienten pådro seg ingen skader og brystsmertene gav seg.02.03.2016 23:00:00
2. grads forbrenning etter varmeflaskehttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/2-grads-forbrenning-etter-varmeflaske2. grads forbrenning etter varmeflaskePasient med nedsatt sensibilitet pådro seg 2. grads forbrenning på rygg etter at varmeflaske ble tilbudt i påvente av effekt av smertemedisin om natten. For pasienten medførte hendelsen begrensninger i mobilisering under rehabiliteringen.14.01.2016 23:00:00
Brannskader grad 1 grunnet ustabilt varmt vannhttps://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kvalitet-og-pasientsikkerhet/uonskede-hendelser/brannskader-grad-1-grunnet-ustabilt-varmt-vannBrannskader grad 1 grunnet ustabilt varmt vannDet har vært tre hendelser i 2015 hvor pasienter med nedsatt sensibilitet har pådratt seg overfladiske brannskader etter å ha dusjet i for varmt vann.13.01.2016 23:00:00

Fant du det du lette etter?