Uønskede hendelser

Alle sykehus har en lovpålagt plikt til å melde fra om alvorlige uønskede hendelser. Hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter § 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten.

Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen.

I 2016 hadde Sunnaas sykehus ca. 3000 pasientutskrivelser, og ca. 4500 polikliniske konsultasjoner. Det samme året var det 14 meldepliktige hendelser. Disse meldingene blir sendt til Helsedirektoratet.

Sunnaas sykehus publiserer anonymiserte versjoner av de fleste meldingene vi sender til Kunnskapssenteret. Unntaket er meldinger som ikke så lett lar seg anonymisere.

Publiseringsdato for meldingene er ikke den samme som hendelsesdato.

Siste uønskede hendelser

  • Legemiddelhendelse

    Lege forordnet aktuelt legemiddel, med både generisk navn og salgsnavn. Legemiddelet ble bestilt gjennom sykehusets elektroniske bestillingssystem. Sykepleiers søk i bestillingssystemet på legemiddelets salgsnavn ga ingen resultat, mens søk...

  • Pasient med hjerneskade falt ved forflytning uten tilsyn

    Pasient falt på gulvet under egenforflytning fra rullestol og over i seng, på pasientrom. På grunn av hjerneskaden hadde pasienten store vansker med å uttrykke seg og forstå det som ble kommunisert. Det var vurdert slik at pasienten skulle...

  • Pasient var ikke sikret tilfredsstillende under transport

    Pasient ble transportert for undersøkelse til et annet sykehus av Persontransport Norge AS. Pasienten satt i manuell rullestol, uten å være ordentlig sikret. Etter en brå nedbremsing holdt pasienten på å falle ut av stolen. Pasienten pådro...

  • Fall bakover i rullestol – tippesikring ikke festet

    Pasienten lente seg bakover med rullestolen og falt i gulvet. Dette skjedde da pasienten hadde en pause fra trening. Pasienten var alene da hendelsen skjedde.

  • Pasient med ankelbrudd etter fall ut av rullestol

    Pasient satt i rullestol uten sikring og tilsyn. Vedkommende falt ut av rullestol og fikk et ankelbrudd som ble gipset.

  • Pasient med kjent forvirringstilstand forsvant

    Pasient med kjent forsvinningsfare og kontinuerlig tilsyn, forsvant fra avdelingen om kvelden. Rutiner for å sikre pasienter med slike utfordringer ble delvis fulgt. Tiltak som beskrevet i interne rutiner for forsvunnet pasient ble iverk...

  • Fall med glatte støttestrømper

    Pasient gikk ut fra sengen mot ytterdøren, og falt på gulvet. Hadde ikke tatt på seg sko, og skled på glatte støttestrømper. Falt bakover, fikk et kutt i bakhodet som blødde og andre kutt som blødde. Lege ble tilkalt, kuttene behandlet og...

  • Fall ut av rullestol ved utprøving

    Pasient kjørte i grøften med elektrisk rullestol/scooter under utprøving. Pasienten fikk brystsmerter, og ble undersøkt av lege. Pasienten pådro seg ingen skader og brystsmertene gav seg.

  • Trykksår grad 1

    Pasient pådro seg trykksår grad 1 etter å ha blitt liggende på kateterslangen, etter hjelp til stillingsendring i løpet av natten.

  • 2. grads forbrenning etter varmeflaske

    Pasient med nedsatt sensibilitet pådro seg 2. grads forbrenning på rygg etter at varmeflaske ble tilbudt i påvente av effekt av smertemedisin om natten. For pasienten medførte hendelsen begrensninger i mobilisering under rehabiliteringen.

  • Brannskader grad 1 grunnet ustabilt varmt vann

    Det har vært tre hendelser i 2015 hvor pasienter med nedsatt sensibilitet har pådratt seg overfladiske brannskader etter å ha dusjet i for varmt vann.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.