Fysisk funksjon og bevegelse ved ryggmargsbrokk

​Ryggmargsbrokk er en kompleks tilstand med ulik grad av nevrologiske utfall. Både sensorisk og motorisk funksjon er påvirket. Det er vanlig med funksjonsnedsettelse både ovenfor og nedenfor brokkets nivå i ryggsøylen.    

De fleste har nedsatt grov- og finmotorikk. Noen forflytter seg med hjelpemidler som rullestol, andre forblir gående ved hjelp av ortoser, rullator eller krykker.

Det er vanlig med medfødte feilstillinger i føtter, hofter, knær og ankler. Derfor gjennomføres observasjon av barnets spontane bevegelser, manuell muskelstyrke- og sensibilitetstest, vurdering av ryggen og leddmåling av hofter, knær og ankler.

De fleste vil trenge ortoser og annen støtte når de skal opp i stående stilling. Ortoser og sko som omslutter deler av benet kan gi trykkmerker. Fordi følesansen er nedsatt eller helt borte, må sårutvikling forebygges. Huden sjekkes daglig for trykkmerker på utsatte områder: føtter, ankelknoker, legger, sitteknuter, setet. Endringer i bevegelsesevne og følesans kan være en indikator på tjoret marg-syndromet (tethered cord).

Mange har nedsatt arm- og håndfunksjon som følge av utviklingsforstyrrelsen i sentralnervesystemet (hjerne, lillehjerne). Dette viser seg ved forsinket øye-/håndkoordinasjon, nedsatt muskelstyrke og -spenning (hypotoni), og redusert tempo og utholdenhet. Endret arm- eller håndfunksjon kan være et symptom på forandringer i sentralnervesystemet, som bør utredes (økt trykk/hydrocephalus, Chiaris malformasjon, type II).

For å få oversikt over affeksjonene hos det enkelte barnet, bør det tidlig foretas en MR-undersøkelse av hele sentralnervesystemet. I tillegg bør barnet utredes av et tverrfaglig team. Ortoped, ortopediingeniør, fysio- og ergoterapeut kan samles rundt undersøkelse, kartlegging og forslag til tiltak.

Bevegelsesutvikling

Barns bevegelsesutvikling skjer i et rivende tempo det første leveåret. Dette er også tilfellet med barn som har ryggmargsbrokk. De fleste har likevel en forsinket og avvikende motorisk utvikling. Nedsatt muskelstyrke, varierende grad av pareser/paralyser, spastisk tonus og sensibilitetsutfall i bena hemmer grovmotorisk utvikling. Samspillet mellom barnets initiativ og motoriske ferdigheter påvirker hodekontroll, bolkontroll og viljestyrt bruk av armer og ben. Dette er faktorer som gjør barnet i stand til å rulle, åle, krabbe og sitte.

De fleste barn med ryggmargsbrokk kan i ulik grad forflytte seg rundt på gulvet. De største utfordringene kommer ofte når barnet vil opp mot stående stilling. Graden av lammelser og nedsatt følesans er påvirket av brokknivået i ryggsøylen, og hvor mye nervevev som er skadet. Lave brokk (i kors- eller lenderyggen) påvirker områder i føtter, tær, legger og knær. Høyere brokk (i lende- eller brystryggen) vil gi større lammelser. Barn med høye brokk kan vanligvis ikke bevege bena og har heller ingen følesans nedenfor brokknivået.

Slappe lammelser har vært regnet som hovedproblemet ved ryggmargsbrokk. Nyere studier viser at spastisk muskulatur i bena forekommer, et problem som også virker hemmende på grovmotorisk utvikling.

Ståfunksjon

De fleste kan lære å stå og gå med eller uten hjelpemidler. Barnet bør få mulighet til å komme opp i stående stilling rundt ett års alder. Selv barn med lave brokk vil som regel ha problemer med å stå stille på grunn av lammelser i fotmuskulaturen. Det tverrfaglige teamet, i samarbeid med foreldrene, vurderer om det er behov for ortopediske hjelpemidler for å oppnå ståfunksjon.

Det regnes som viktig at barnet kommer opp i stående stilling av mange årsaker: Styrket skjelettvekst og begrensning av brudd, redusert utvikling av nye feilstillinger, fremmet blodsirkulasjon, positiv påvirkning på respirasjon og tarmaktivitet. I tillegg kommer barnet opp i samme øyehøyde som sine lekekamerater. Når barnet kan innta stående stilling er det enklere å forflytte seg fra f.eks. rullestol til toalett/seng.

Gangfunksjon

Barn med ryggmargsbrokk, som har forutsetning for å kunne gå (med/uten hjelpemidler), lærer dette fra mellom 2 og 6 års alder. En tverrfaglig vurdering av barnets forutsetninger for å kunne gå, danner grunnlag for valg av hvilken type gangfunksjon det skal arbeides mot. Hensikten med å utvikle gangfunksjon er at barnet skal ha en effektiv og praktisk anvendbar forflytningsmetode.

Hoffer har utviklet et klassifiseringssystem for gangfunksjon, modifisert av Bartonek i 2010. Det er delt inn i fire funksjonsområder; utendørs gangfunksjon, innendørs gangfunksjon, ikke praktisk brukbar gangfunksjon og ingen gangfunksjon. Klassifiseringssystemet er et godt verktøy å bruke når tiltak for å oppnå realistisk gangfunksjon skal vurderes.

  1. Går ute og inne uten ortoser, evt. med fotortoser. Holder følge med jevnaldrende over lengre avstand.
  2. Går inne og ute med ortoser uten støtte. Bruker rullestol ute over lengre avstander.
  3. Går inne med ortoser og støtte. Bruker rullestol ute, og over lengre avstander inne.
  4. Går inne med ortoser og støtte. Bruker rullestol inne og ute.
  5. Har gangtrening som del av fysioterapi. Funksjonell forflytning med rullestol.
  6. Har ståfunksjon. Ingen gangfunksjon. Forflytter seg med rullestol.

Arm- og håndfunksjon

Det er høy forekomst av nedsatt arm- og håndfunksjon ved ryggmargsbrokk. Hovedårsaken er skadene i sentralnervesystemet, kombinert med mangelfull erfaring og læring fordi hendene blir brukt til støtte i stedet for til manipulering og utforskning. Håndfunksjonen kan være påvirket på flere områder: nedsatt styrke (grepsstyrke), utholdenhet, koordinasjon og presisjon.

Barnet kan ha problemer med å manipulere leker, spise og drikke. Det kan virke klønete og strever mer andre når kravene til kraft og selvstendighet øker, for eksempel ved av- og påkledning. Ved mistanke om nedsatt håndfunksjon bør det foretas en funksjonsvurdering kombinert med muskelstyrketest. Behovet for skrivestøtte og/eller hjelpemidler bør være utredet i god tid før skolestart.

Tilpasset sittestilling

Barnet bør få mulighet til ulike sittestillinger til samme tid som andre barn. Sitteevne og om det er behov for sittehjelpemidler bør kartlegges tidlig. Et tilpasset sittehjelpemiddel kan være skråpute, spesialstol, trykkavlastende pute, rullestol o.a.

Stabil sittestilling er en forutsetning for optimal håndfunksjon. En godt tilpasset sitteenhet bidrar derfor til å fremme barnets bruk av armer og hender. Dette gir økt mulighet for å klare ting selv, og bedre selvstendighet ved forflytning. Fra skolealder øker kravet til god sittestilling, når barnet skal skrive mer. God sittestilling kan bidra til å forebygge skoliose og trykksår.

Fysioterapeutisk kartlegging

Systematisk kartlegging tar sikte på å avdekke endringer i barnas motoriske utvikling, slik at nye tiltak kan iverksettes ved behov. Utvikling av nye feilstillinger må forebygges så langt det er mulig, og de som oppstår bør korrigeres. Bruk av ortoser kan være et slikt tiltak. Ved nye feilstillinger bør alltid nevrologiske endringer (tethered cord) vurderes.
Barn med ryggmargsbrokk bruker lengre tid på å lære nye motoriske ferdigheter. Det kan derfor være hensiktsmessig å introdusere nye aktiviteter før jevnaldrene har lært dem. Mange av barna vil trenge hjelpemidler og tilpasninger for å kunne forflytte seg og delta i sosialt samvær, som andre barn.