Medisinske forhold ved vaskulær EDS

Vaskulær Ehlers-Danlos' syndrom (EDS) er en sjelden bindevevssykdom der hovedproblemet er skjørhet i bindevevet. Dette gir økt risiko for sprekk av pulsårer (arterier), tarm og livmor i tillegg til andre symptomer på vevsskjørhet.

Denne siden er under revisjon. Mye av innholdet er fortsatt aktuelt.

Andre navn:

Ehlers-Danlos' syndrom (EDS) vaskulær type, EDS type IV

Diagnosekoder

ICD-10 kode: Q 79.6, OMIM:130050, Orphacode: 286

Beskrivelse

Ehlers-Danlos syndrom (EDS) vaskulær type er en sjelden bindevevssykdom der hovedproblemet er skjørhet i bindevevet. Dette gir økt risiko for sprekk av pulsårer (arterier), tarm og livmor i tillegg til andre symptomer på vevsskjørhet.  Bindevev er grunnmaterialet, "sementen", i kroppen og finnes i alle organsystemer. Noen personer får symptomer tidlig og blir diagnostisert i barneårene, mange får diagnosen først i voksen alder, eller som følge av at en slektning har blitt diagnostisert. Medisinsk behandling og oppfølging har som mål å forebygge og lindre symptomer. Det finnes ingen helbredende behandling ved EDS vaskulær type.

Forekomst

Forekomst er usikker. TRS kjenner ca 20 personer med diagnosen pr oktober 2016.

Årsak

EDS vaskulær type skyldes genforandringer (mutasjon) i genet for proteinet kollagen 3, COL3A1 (1)

Arvelighet

EDS vaskulær type følger autosomal dominant arvegang (1). Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sjanse for at hvert av barna arver mutasjonen, og dermed risiko for å utvikle sykdommen. Dersom det påvises sykdomsgivende mutasjon hos et familiemedlem, bør det tilbys genetisk veiledning, slik at andre i familien også får undersøkt om de har mutasjonen.

Symptomer og funn

EDS vaskulær type medfører økt vevsskjørhet, som gir stor risiko for utvidelse av store og mellomstore pulsårer (arterier), og fare for at disse sprekker. Også andre hulorganer som tarm og gravid livmor kan sprekke. Ofte stilles diagnosen første gang i en familie, ved at en person får påvist utvidelse eller sprekk av en arterie eller sprekk av tarm eller livmor.

Personer med EDS vaskulær type kan ha tynn gjennomskinnelig hud, karakteristiske ansiktstrekk, traktbryst eller fuglebryst og overbevegelighet i de små leddene i hender og føtter og betydelig tendens til blåmerker. Noen er født med klumpfot. Hos noen er første symptom punktert lunge (spontanpneumothorax). Det er viktig å være oppmerksom på at ikke alle med EDS vaskulær type har alle disse trekkene, og at slike trekk også finnes uten å ha diagnosen EDS vaskulær type.

Diagnostisering av EDS vaskulær type

Mistanke om EDS vaskulær type oppstår i 3 ulike situasjoner:

  1. Utvidelse eller sprekk av pulsåre, sprekk av tarm eller sprekk av den gravide livmor.
  2. Uvanlig blødningstendens, pneumothorax eller andre typiske funn beskrevet i Villefranche-klassifikasjonen (2).
  3. Foreldre, søsken eller barn som har fått påvist EDS vaskulær type

Det finnes i dag to ulike sett med diagnostiske kriterier for EDS vaskulær type, disse beskrives under:

1. Diagnosekriterier for EDS vaskulær type, etter Villefranche-klassifikasjonen (2)

Hovedkriterier

    • tynn, gjennomskinnelig hud
    • skjørhet eller sprekk av hule organer som blodårer, tarmer og livmor
    • svært lett for å få sår og blåmerker
    • karakteristiske ansiktstrekk

Bikriterier

    • gammelt utseende hud (acrogeri), spesielt på «spissene» (fingre, tær, nese og hake)
    • overbevegelighet (hypermobilitet) i små ledd
    • overriving av sene og/eller muskel
    • medfødt klumpfot
    • tidlig utvikling av åreknuter
    • punktert lunge (pneumothorax)
    • slektninger med samme tilstand

Å fylle et eller flere hovedkriterier tyder sterkt på diagnosen, og bør følges av DNA-undersøkelse. Bikriterier har mindre betydning fordi de oftere finnes i befolkningen.

Diagnosen EDS vaskulær type bekreftes ved DNA-undersøkelse med påvisning av antatt sykdomsgivende variant i genet COL3A1. I noen tilfeller vil man også gjøre undersøkelse av proteinet.

DNA-undersøkelse utføres ved Avdeling for medisinsk genetikk, OUS, avdeling Ullevål.

2. Et nyere sett av diagnostiske kriterier er publisert i GeneReviews i 2011 (1)

Forfattere er Melanie Pepin og Peter Byers fra Seattle USA. De foreslår en modifisering av Villefranche-klassifikasjonen for EDS vaskulær type, ut fra sin kliniske erfaring.

Hovedkriterier

    • sprekk av pulsåre
    • sprekk av tarm
    • sprekk av gravid livmor
    • foreldre, søsken eller barn med EDS vaskulær type

Bikriterier

    • tynn, gjennomskinnelig hud, mest på bryst og mage
    • karakteristiske ansiktstrekk (tynne, smale lepper og kort fra munn til nese (philtrum), liten hake, liten nese, store øyne)
    • gammelt utseende av hud (acrogeri), mest på hender
    • unormal passasje mellom halspulsåren og en vene i hodet (arteriovenøs fistel mellom arteria carotis og sinus cavernosus)
    • overbevegelighet av små ledd
    • rift av sene/muskel
    • tidlig utvikling åreknuter
    • punktert lunge evt. med blødning (pneumothorax/hematothorax)
    • svært lett for å få sår og blåmerker
    • ledd delvis eller helt ute av stilling (subluksasjon/luksasjon)
    • medfødt hofter ute av ledd
    • klumpfot (talipes equinovarus)
    • tilbaketrukket tannkjøtt

Tilstedeværelsen av hvilke som helst av to hovedkriterier gir sterk mistanke om EDS vaskulær type, og bør følges av DNA-analyse og eventuelt proteinkjemiske undersøkelser. For at diagnosen kan stilles fordrer kriteriene fra GeneReviews at personen har opplevd en sprekk av en pulsåre eller et hulorgan (tarmer, gravid livmor).

Ved funn av to eller flere bikriterier bør man vurdere diagnosen EDS vaskulær type, men disse alene er ikke tilstrekkelig for å stille diagnosen.

Når foreldre, barn eller søsken får påvist samme mutasjon som en person som fyller kriteriene, men ikke fyller hovedkriterier, har personen risikoen for utvikling av EDS vaskulær type. Familiemedlemmet bør følges som beskrevet under. Ut fra denne forståelsen arver man ikke sykdommen, men risikoen for å utvikle den.

Behandling og oppfølging ved EDS vaskulær type

Medikamentell behandling ved EDS vaskulær type

Det er de siste årene igangsatt studier av behandling med blodtrykkssenkende medikamenter og andre stoffer, dels på mus og noen studier på mennesker (3). Det er foreløpig for tidlig å trekke konklusjoner om behandling med medikamenter.  Vår erfaring er at de fleste med vaskulær EDS i utgangspunktet ikke har forhøyet blodtrykk. Basert på kunnskap fra beslektede genetiske arteriesykdommer, anbefaler vi følgende:

    • God blodtrykkskontroll. Lav terskel for oppstart med blodtrykkssenkende medikamenter, fortrinnsvis betablokker, alternativt ATII-blokker (Losartan) om betablokker ikke tolereres eller ikke kan brukes.
    • Ved påvist karpåvirkning (arteriedilatasjon/disseksjon) startes behandling med betablokker, alternativt ATII-blokker (Losartan) om betablokker ikke tolereres. Dosering til maksimalt tolererbar dose/tilfredsstillende blodtrykk.

Kirurgisk behandling og oppfølging ved EDS vaskulær type

Inntil de siste årene har man vært meget tilbakeholdende med operasjoner for utvidede pulsårer hos personer med EDS vaskulær type. Dette skyldes erfaringer med store problemer med blødning under og etter operasjoner. Det er nå blitt en mer aktiv holdning. En artikkel fra Johns Hopkins sykehus i USA (4) beskriver kirurgisk behandling ved EDS vaskulær type og anbefaler:

    • Årlig MR-undersøkelse av pulsårer fra halsen til og med bekkenet
    • Ved funn av utvidelser overveies kirurgisk behandling for å forebygge sprekk. Planlagt kirurgi har bedre resultater enn operasjon når åreveggen har sprukket.
    • Skånsomme operasjonsmetoder: kirurgi gjennom blodårene (endovaskulær behandling) der det er mulig.

Dette støttes også av to reviewartikler fra Universitetssykehuset i Uppsala (5,6)

Oppfølging i forbindelse med svangerskap ved EDS vaskulær type

Tidligere har man anbefalt kvinner med EDS vaskulær type å unngå å bli gravide, og enkelte har anbefalt abort om man fikk påvist graviditet. En studie fra 2014 på 526 kvinner med EDS vaskulær type (7) viste imidlertid at svangerskapet i seg selv ikke så ut til å påvirke livslengden. Hovedkomplikasjonen i begge grupper, både de som hadde vært og de som ikke hadde vært gravide, var disseksjon eller sprekk av pulsåren. Valg av fødselsmetode så ikke ut til å påvirke komplikasjonsraten. Unntak var graden av alvorlige vaginalrupturer (tredje og fjerde grad), som var mye høyere ved vaginal fødsel sammenliknet med normalbefolkningen. Det er fortsatt mye usikkerhet knyttet til risiko ved svangerskap, så det er viktig at man vurderer nøye for og i mot før man planlegger et svangerskap.

    • Ved ønske om graviditet anbefales samtale med erfaren fødselslege og henvisning til genetisk veiledning i forkant
    • Svangerskap anses som høyrisiko, og krever tett oppfølging. Oppfølging og fødsel skal foregå på universitetssykehus
    • Ved planlagt svangerskap: stoppe behandling med AT-II hemmere før svangerskapet. Betablokkere anbefales gjennom hele graviditeten og etter fødselen

 Ved behov kan det henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide ved Oslo Universitetssykehus for vurdering og oppfølging.

Skriv om nødsituasjoner for personer med EDS vaskulær type

Universitetssykehuset i Oslo, thoraxkirurgisk avdeling, har i samarbeid med TRS utarbeidet et skriv som personer med  EDS vaskulær type  kan ha med seg, for å vise frem ved medisinske nødsituasjoner. Dette skrivet kan fås gjennom poliklinisk konsultasjon ved Thoraxkirurgisk avdeling ved OUS.

Fysisk aktivitet og aktivitetsbegrensninger

Det finnes enda lite forskning om risiko og nytte av fysisk aktivitet ved EDS vaskulær type. For å unngå blodtrykksøkning og risiko for komplikasjoner i blodårer og andre organer gis følgende anbefalinger om fysisk belastning og aktivitetsbegrensninger (8)

Det er viktig å holde seg i form, men man bør unngå følgende:

  • kollisjonsidretter som håndball, fotball, ishockey, rugby og kampsport
  • ekstremsport og risikoaktiviteter som fallskjermhopping, elvepadling og sportsdykking
  • fysisk aktivitet som er så anstrengende at man ikke kan snakke fulle setninger under aktiviteten (hold «snakkefart» under fysisk aktivitet)
  • tunge statiske øvelser (trening og aktivitet hvor man holder musklene i samme stilling over tid, som "planken")
  • løft som fordrer at man trekker inn pusten og holder pusten gjennom løftet (gir økt bukhuletrykk) (Valsalva-manøver). Viktig å puste ut under belastning.
  • testing av maksimal utholdenhet, muskelstyrke og spenst

Praktiske konsekvenser

Å få diagnosen EDS vaskulær type kan oppleves som et sjokk og en livskrise. Mange vil oppleve nye og til dels strenge aktivitetsbegrensninger og alle blir anbefalt medisinsk oppfølging på spesialistnivå, noen for flere organsystemer. Flere vil ha behov for psykologisk hjelp for å finne måter å håndtere dette på. I tillegg til høyspesialisert medisinsk oppfølging og behandling, vil mange ha spørsmål knyttet til dagligliv, barnehage, skole, fritid, utdanning og arbeid. Noen vil ha nytte av tverrfaglig oppfølging med ansvarsgruppe og individuell plan.

Forløp og prognose

Nesten alle personer som er beskrevet i den medisinske litteraturen har fått diagnosen etter selv å ha fått sprekk på en pulsåre, tarm eller livmor. Beskrivelsen i litteraturen er derfor preget av stor alvorlighet og betydelig forkortet livslengde. Etter hvert som DNA-undersøkelser av nære slektninger er blitt mer vanlig, ser vi at flere personer lever med de samme mutasjoner som den syke slektningen, men uten selv å ha hatt alvorlige hendelser, noen opp i 60- og 70-års alder. Det er dermed meget stor variasjon i hvordan mutasjonen påvirker den enkeltes liv.

En stor undersøkelse utgått fra universitetet i Seattle med omkring 1200 personer med EDS vaskulær type ble publisert i 2014 (9). Denne studien fant at gjennomsnittlig levealder hos personer med EDS vaskulær type var vesentlig høyere enn i tidligere publiserte studier. Flere nyere studier viser det samme (10,11).

Ressurser og fagmiljøer

  • Barneavdelinger ved regionsykehusene

  • TAKO-senteret. Tannhelse-kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, Lovisenberg sykehus

  • TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas sykehus

Brukerorganisasjon

Norsk forening for Ehlers Danlos syndrom.

Referanser

1. Pepin, M., and Byers, P. 2011. Ehlers-Danlos Syndrome Type IV. Synonyms: EDS Type IV; Ehlers-Danlos Syndrome, Vascular Type. Gene Reviews. Bookshelf ID: NBK1494PMID: 20301667. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/

 2. Beighton, P., De Paepe, A., Steinmann, B., Tsipouras, P., and Wenstrup, R. J., 1998, Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK): Am.J.Med.Genet A, 77 (1): 31-37.

3. Ong K-T, Perdu J, De Backer J, Bozec E m fl. 2010. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blinded-endpoints trial. The Lancet. 376 (9751):  1476 – 1484

4. Brook BS, Arnaoutakis G, McDonnel NB, Black JH. 2010. Contemporary management of vascular complications associated with Ehlers-Danlos syndrome. Presented at the Plenary Session of the Society for Vascular Surgery Annual Meeting, Denver, Colo, June 12, 2009.Journal of Vascular Surgery, 51(1):138-139

5. Bergqvist D, Björk M, Wanhainen A. 2013.Treatment of Vascular Ehlers-Danlos Syndrome. A Systematic Review. Annals of Surgery. 258: 257-261

6. Björk M, Wanhainen A, Pigg MH, Bergqvist D. 2013. Nye behandlingsmöjligheter vid vaskulärt Ehlers-Danlos syndrom. Läkartidningen. 2013;110:CD3Y

7. Murray M, Pepin M, Peterson S, Byers P. Pregnancy-related deaths and complications in women with vascular Ehlers-Danlos syndrome. Genet Med. 2014 Dec;16(12):874-80

8. Cheng A, Owens D. Marfan syndrome, inherited aortopathies and exercise: What is the right answer? British journal of sports medicine. 2016;50(2):100-104.

9. Pepin, M.G., et al., Survival is affected by mutation type and molecular mechanism in vascular Ehlers-Danlos syndrome (EDS type IV). Genet Med, 2014. doi:10.1038/gim.2014.72

10. Leistritz DF, Pepin MG, Schwarze U, Byers PH. 2011. COL3A1 haploinsufficiency results in a variety of Ehlers-Danlos syndrome type IV with delayed onset of complications and longer life expectancy. Genet Med:13 (8):717–722

11.  Frank M Albuisson J, Ranque B m fl. 2015. The type of variants at the COL3A1 gene associates with the phenotype and severity of vascular Ehlers-Danlos syndrome.Eur J Hum Genet. 2015 Mar 11. doi: 10.1038/ejhg.2015.32. [Epub ahead of print]

Sist faglig oppdatert august 2013.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.