RKR med debattmøte om hvordan måle helse

God kunnskap om pasienters utvikling over tid er viktig, spesielt innen rehabilitering, en prosess som på mange måter kan sammenlignes med langsiktig hardtrening til en maraton på en vei som ikke alltid går rett frem. Kan vi bidra til at veien for pasienten blir lettere ved for eksempel å måle behandlingseffekten og belønne effektiv behandling? 

Med denne utfordringen åpnet Torgeir Moberget fra RKR debattmøtet på Litteraturhuset, hvor tema for dagen var Hvordan måle helse.

De tre innlederne sammen med de rundt 60 tilhørerne bidro til en interessant debatt som skulle vise seg ikke å gi et like entydig svar som mange trodde. Hvis vi skal våge en oppsummering, blir det at jo, kvalitetsindikatorer er viktige, men gir ofte ikke et helhetlig svar på om vi er på rett vei. De er viktige, men vi må også huske å lytte til pasientens stemme og egen opplevelse. Resultatet står og faller på pasientens ønske og utvikling.  

Indikatorer er viktig, hvis man velger riktig

Anders Anell er professor på Økonomistudiet ved Lund universitet og har forsket mye på kvalitetsindikatorer som virkemiddel for å måle kvalitet og effektivitet i helsesektoren i Sverige. Som første innleder delte Anell erfaringer fra bruk av kvalitetsindikatorer i svensk helsevesen som en konsekvens av New Public Management-fokuset. Den er, både i Sverige og Norge, ment å skulle stimulere til konkurranse, valgfrihet og større åpenhet, hvor man bruker måleverktøy og indikatorer for å stadfeste kvaliteten på tjenestene. Ved å måle en tilstand over tid, kan man si noe om utviklingen, sammenlikne med andre system (eller institusjoner), og basert på målingsdataene, foreta nødvendige forbedringer, bruke informasjonen i forskning eller som grunnlag for belønninger eller sanksjoner.

Det kan være vanskelig å velge riktig indikator i jungelen av indikatorer. Konsekvensen av det kan være at man får data med stor grad av usikkerhet og tilfeldigheter knyttet til resultatindikatorer, eller at "man når målet, men glemmer hva som var hensikten med å komme dit" (altfor prosesstyrt).

Belønning for å måle

Svakheten med å innføre belønningssystem i kvalitetsindikatorarbeidet er at de som måles da som oftest bare vil prøve å tilfredsstille eller oppfylle de mål som belønnes og intet annet, mente Anders Anell. I debatten om bruk av kvalitetsindikatorer som styringsverktøy må man også ta med at profesjonsarbeidere har en stor grad av indre motivasjon. Belønning i form av betaling og eksterne incitament kan påvirke dette i negativ retning og skade den ideelle innstillingen som er drivkraften for å oppnå resultater.

Anders Anell konkluderte med at for å oppnå systematiske forbedringer er det viktig å ha mange forskjellige prosess- og resultatindikatorer som er relevante for de ulike pasientgruppene for å se sammenhengen mellom den faktiske behandlingen som gjennomføres og pasientnytten.

Ikke alt som teller kan telles, ikke alt som kan telles teller

Ingenting er umulig å måle, mente Sindre Børke, andre innleder og hovedstyremedlem i Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO). Sagt med andre ord – alt kan måles.

Børke åpnet med betraktninger til ettertanke og viste at ikke alt trenger å være komplisert:

… noe er ikke mulig å samle … og hva har vi lov til å samle, hva bør vi unngå å samle med hensyn til personvern, og hva betyr det?
Det ble rent poetisk: Noen blir friske, blir friskere, blir ikke friskere/dårligere, blir dårligere, dør 
Alle kan ha fått den beste behandlingen, …eller ikke. 
Det er vel i denne aksen vi leter etter indikatorer som skal hjelpe oss med observasjoner både umiddelbart og etter tid, sa Sindre Børke.

Børke la vekt på pasientens egen opplevelse og pasienttilfredshet. Vi skal ikke kimse av pasientens egne erfaringer. Skal det måles, må det ha en sterk grad av brukertilfredshetshensyn. Pasientens subjektive erfaring kan også reflektere mer objektive forhold om struktur og system. Likevel blir de erfaringene ofte forklart ut fra sosio-demografiske eller -økonomiske forhold hos pasienten.

Datainnsamling, pasientjournaler og personvern

Kvalitetsindikatorer brukes i datainnsamling, men det er ikke data som samles på individnivå og truer derfor ikke personvernet. Derfor er det mulig å lage gode kvalitetsindikatorer, mente Børke. Han mente vi burde se nærmere på de registrene som allerede finnes etter relevante data som kan brukes. Hva er tilgjengelig, og hvordan kan vi hente ut disse uten å utfordre personvernet? Det er koblingene mellom enkelte pasienter og deres data som kan by på utfordringer. Og hvor mye skal vi koble?

Strukturerte pasientjournaler kan tilrettelegge for enkel rapportering til helseregistre, som i sin tur kan være et godt utgangspunkt for gode indikatorer. Det er nødvendig og akseptert med registrering og lagring av mye data i helsesektoren. Personvern betyr at ikke uvedkommende får tilgang til disse dataene. Vær derfor varsom med koblinger, advarte Sindre Børke.

Hvorfor er det viktig med kvalitetsindikatorer i rehabilitering?

Inger Johansen, allmennpraktiserende lege med doktorgrad i rehabilitering, jobber for tiden for Nasjonal Kompetansetjeneste for Revmatologisk Rehabilitering (NKRR) hvor hun leder arbeidet med å utvikle et kjernesett av måleverktøy og kvalitetsindikatorer for pasienter med muskel- og skjelettplager. Inger oppsummerte hvorfor det er viktig å måle kvaliteten på tjenestene i rehabiliteringsfeltet, slik:

1. Vi vet lite om resultater i rehabilitering.

Pasientforløpene er uavklarte, lite helhet og stor variasjon, lite systematisk dokumentasjon og kunnskap om nytten. Liten forståelse for hva rehabilitering er. Rehabilitering er ett av de svakeste områder innenfor helsetjenesten. Derfor er det viktig å utvikle kvalitetsindikatorer som sier noe om kvaliteten på det vi gjør. Kvalitet er i hvilken grad helsetjenesten ønsker å måle effekt av tjenesten og behandlingen. Den enkelte indikator skal være basert på evidens, gyldighet og pålitelighet. Den må ikke føre til uønsket ressursbruk, og skal ha høy grad av legitimitet hos helsepersonell og beslutningstakere. Den skal også peke på effekt, sikkerhet, pasientorientering, likeverdighet og effektivitet. 

2. Det er lite enighet om hva som skal måles og hvilke verktøy som skal brukes. 

Med Kjernesett-prosjektet ønsker NKRR å få på plass et felles sett med måleverktøy. Det er en forutsetning for å måle effekten av behandling. Kjernesett skal være et samhandlingsverktøy for å sikre gode pasientforløp. Det skal kunne anvendes i ulike settinger, av alle profesjoner både i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Måleverktøyene skal ikke ta mer enn 20 minutter, og de skal være validerte.

3. Pasientens stemme er spesielt viktig innenfor rehabilitering – kanskje den viktigste? 

Pasientens stemme og egeninnsats er helt avgjørende i rehabilitering for å kunne leve et fullverdig liv og leve selvstendig. Trangen til å mestre, utforske og lære. Rehabilitering står og faller på pasientens ønske og utvikling.