Evaluering av samhandlingsreformen - EVASAM

Forskningsrådets konferanse om evaluering og videre anbefalinger av Samhandlingsreformen samlet mange interesserte 

​Helsedirektoratets intensjoner

Statssekretær Anne Grethe Erlandsen, fra HOD, hadde ikke noe imot å bli kikket etter i kortene. Hun mente at evalueringen var viktig både for å avdekke pasienters og pårørendes ønsker og behov, og som et godt kunnskapsgrunnlag for å fatte kloke beslutninger for fremtidens helsetjenester. 

Sentrale mål for reformen er å gjøre helsesektoren bedre rustet for fremtiden med mer koordinerte helsetjenester og helhetlige pasientforløp, der brukere og pasienter settes i fokus. Kommunene har ikke hatt det som trengtes for å realisere reformen. Det trengs mer kompetanse i alle ledd av primærhelsetjenesten og et bedre beslutningsgrunnlag for ledere og politikere, mente Erlandsen.

Rehabilitering utelatt

Mange kommenterte fraværet av utredning knyttet til habilitering og rehabilitering i Samhandlingsreformen.

Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU, mente at det var en svakhet i reformen at kanskje det viktigste området for kommunene ikke er omtalt.

- Det er behov for å systematisere og styrke tilbudet innen rehabilitering, mente Grimsmo. Det bør satses på økt bruk av ambulerende team og oppfølging hjemme, hjemmetjenestene bør styrkes og kommunene bør få på plass en god plan på pasientforløpet når de kommer fra sykehuset og hjem. Grimsmo mente det mangler målsettinger, status og ambisjoner, og anbefalte en mer systematisk måling av resultater. Brukerperspektivet bør løftes frem, gjennom økt brukerdeltakelse og ved systematisk innsamling av brukererfaring og brukerpreferanser.

Det er viktig å iverksett tiltak for å oppnå likeverd mellom kommuner og helseforetak, også på et helsefaglig nivå. Helsepersonell fra kommunene har ofte vært de svake partene. Hovedgrunnlaget til asymmetrien er kunnskapsgrunnlaget som spesialisthelsetjenesten har utviklet, uten samråd med kommunene, sa professor Grimsmo, og mente dette i altfor stor grad har vært styrt av spesialisthelsetjenesten.

En annen som også tok til ordet for en styrking av Rehabilitering i Samhandlingsreformen, var professor Terje Per Hagen, UiO. Han slo fast at kommunene vil være bærebjelken i samhandlingsreformen som skal ekspandere eksisterende tjenester, med folkehelsearbeid og rehabilitering.

Mens Folkehelsearbeidet er rimelig godt håndtert i de kommunale planene, mangler de en god plan for rehabilitering, sa professor Hagen. Kommunene blir overført pasienter med større rehabiliteringsbehov enn tidligere. Samtidig som de reduserer bruken av rehabilitering i sykehus på grunn av kostnader, vrir de heller etterspørselen over mot de tjenestene kommunalt som er gratis, men tilbudet er begrenset. Det finnes ikke en forbedring i tilbudet lokalt, slo Hagen fast.  

Konsekvensene

Konsekvensen blir en økning i "uregistrerte rehabiliteringsbehandlinger". De tiltak og tjenester som da benyttes når pasienten blir direkte skrevet ut til hjemmet, er lite dokumentert og lite kunnskapsbasert. Her må man få en bedre oversikt, mente professoren.  

Tallene på henvisninger om rehabilitering fra private institusjoner og i helseforetak viser en vridning fra offentlige til private institusjoner. Den samfunnsøkonomiske inntjeningen ved samhandlingsreformen på dette området er at kostnadene flyttes nedover i systemet, men kommunene har fått en vesentlig belastning, ikke bare ressursmessig men også økonomisk.

Sammenliknet med Danmark har det skjedd mye mer på rehabiliteringsfeltet der enn i Norge. Kommunal medfinansiering i Danmark er på 80 %. Det gir kommunene signal om at de må ta ansvaret i mye større grad, enn det som kommunene i Norge viser. Det krever mye større grad av standardisering av tjenestene. Kan dette være noe til etterfølgelse i Norge?   

Kommentarer til evalueringens seks delprosjekter

Kjell Møller Pedersen, professor ved Syddansk universitet, hadde fått i oppgave å kommentere de seks delprosjektene.

Møller Pedersen mente at evalueringen dekker sentrale spørsmål og tema, men at det er en svakhet at den er gjort etter en relativt kort tidsperiode, ettersom de virkelige effektene først vil  kunne avdekkes over tid. Med unntak av Anders Grimsmos rapport, savnet Møller Pedersen også klarere anbefalinger, og i enkelte tilfeller var det også uklart om kausalitet, altså, umulig å si om det hadde en sammenheng med reformen, for eksempel ved IKT-prosjektet. 

Professoren fra Danmark mente at de 6 prosjektene dekker noen, men langt fra alle emner i reformen. Han savnet spesielt fastlegens rolle, og betydningen av kommunens størrelse.

Spørsmålet er om de funn som kommer frem i undersøkelsene ville ha skjedd, uansett samhandlingsreformen eller ei, avsluttet Møller Pedersen.

Forventninger til reformen

Samlingen ble avsluttet med en paneldebatt, der sentrale aktører fikk komme til ordet og kommentere på evalueringen og forventninger til det videre arbeidet med samhandlingsreformen.

Petter Øgar, Helse- og omsorgsdepartementet:

- Helse- og omsorgsdepartementet vil sannsynligvis få mye ut av evalueringen, men det er behov for i enda større grad å se på variasjonene mellom kommunene. Forskere bør belyse hvilke variasjoner det er mellom kommuner, og hvorfor er det slik. Vi ønsker også mer kunnskap om hva det er rimelig å forvente av resultater i forhold til virkemidler. 
- Mangler en tverrpolitisk konsensus om vikemiddel for å gjennomføre reformen
- Vi må være forsiktige med å trekke konklusjonene for tidlig. Det er mange faktorer som ikke er inkludert i disse forskningsresultatene, og som staten ikke styrer i det hele tatt. Blant annet den medisinsk teknologiske utviklingen, en mangfoldig kommunal virksomhet med private aktører. Vanskelig å få til endringer i dette bildet. Det krever virkemiddelbruk over tid.

Tor Åm, Samhandlingsdirektør i Helse Midt, leder av det nasjonale nettverket for innføring av samhandlingsreformen:

- Spesialisthelsetjenesten har i liten grad tatt inn over seg sin rolle og intensjonen med reformen (bærekraft og kvalitet). Vi må ha mer kunnskap om hva sykehusene kan bidra med. Dette må ikke bli en kommunereform.
- Allmennlegehelsetjenesten står på utsiden, og vi trenger også mer kunnskap om fastlegenes betydning.
- Sykehus og kommuner bør ha en mye tettere dialog med utdanningsinstitusjonene for kunnskapsutvikling- og overføring.

Anne Lise Kristensen, pasient- og brukerombud i Oslo og Akershus

- Stor variasjon på hvordan kommunene ivaretar sine pasienter. Mange av kommunene mangler folk med riktig kompetanse, og har fått større oppgaver enn de klarer å mestre.
- Spesialisthelsetjenesten har et øye med tilbudet til pasienten, men kommunene mangler fokus på dette. Reformen flytter krevende pasienter ut i kommunene, og det er store variasjoner mellom kommuner når det gjelder kapasitet.  Her trenger vi mer kunnskap. 

Nina Mevold, kommunaldirektør, Byrådsavdeling for helse og omsorg i Bergen

- Mye skjer på kommunenivå; både innsatsen til øyeblikkelig hjelp og hjemmesykepleie øker. Likevel er det er alt for lite forskning om og i kommunene. Vi trenger mer kunnskap om utviklingen i store versus små kommuner og om hvordan vi kan utjevne eventuell asymmetri mellom kommuner.
- Reformen har en standardiseringseffekt, men det blir mye gjennomsnittsbetraktninger som kommunene ikke kjenner seg igjen i. De ser at det har skjedd veldig mye ifm reformen, innen hverdagsrehabilitering, IKT og på mange andre områder.
- Det er også behov for i enda større grad å integrere pasientenes perspektiver i forskningen.

Gunn Marit Helgesen, leder i KS
- Forskning om og med kommunene må høyere på agendaen. Vi trenger praksisnær forskning med basis i kommunenes behov. Vi har derfor behov for en opptrappingsplan for forskning i kommunene.
- KS vil bruke all dokumentasjon om samhandlingsreformen til vår dialog med staten. Vi vil derfor studere rapporten fra EVASAM svært nøye.