Verktøykasse for lungerehabilitering - Kartlegging

Verktøykasse for lungerehabilitering hovedside

​Kartlegging  Trening og fysisk aktivitet   Pasientopplæring  Evaluering 

 Covid-19

illustrasjonsbilde

Kartlegging er informasjonsinnhenting ved hjelp av undersøkelse, samtale eller strukturerte tester og skjemaer.

Det er legen som stiller diagnose, og for KOLS er GOLD klassifisering til hjelp i den vurderingen. Alle andre faggrupper i lungerehabilitering foretar sin egen kartlegging av ulike livsområder, symptomer, funksjoner og helse. Det er ikke likt overalt hvem som kartlegger hva, men det er vesentlig å få oversikt hvordan det ligger an for hver enkelt pasient på alle de følgende områdene.

Kjernesett for måling av effekt i lungerehabilitering

Bilde med PROMIS HADS 6MW ISWT CAT mMRC EQ5D og PSFS som gule lapperLungerehabiliteringsnettverket har under veiledning av prof Martin Spruit etablet et anbefalt sett måleverktøy for lungerehabilitering. Veldig nyttig å forholde seg til det, for å kunne sammenligne bedre.

Siden HADS - HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE er lisensbelagt er PROMIS angst/depresjon skjema lagt inn som alternativ. 

ISWT - Incremental Shuttle walk test krever tid, plass og lisensierte lydfiler - 6MWT -six minute walk test er et enklere alternativ.

Testene og skjemaene er nærmere beskrevet i avsnittene nedenfor.

Hvordan diagnostisere KOLS

Diagnose-indikatorer: Røykevaner, antall eksacerbasjoner, CAT, mMRC.
Hurtigreferanse for leger
Dr Ingvil Berger og kolleger på OUS Ullevål har utarbeidet en lommeguide for leger som egner seg til å laminere og ha som «huskelapp» for diagnostisering av KOLS. Basert på 2017 versjonen av GOLD Guidelines.
GOLD 2017 OUS hurtigreferanse.pdf  Kommer snart en ny basert på GOLD 2020.

GOLD guidelines er en internasjonal standard som anbefaler at KOLS klassifiseres i grad 1-4 ut fra FEV1 og i risikogruppe A-D ut fra symptombyrde og antall exacerbasjoner pr. år. GOLD guidelines oppdateres hvert år basert på forskningsbasert kunnskap. Det er viktig at alle som jobber i lungerehabilitering kjenner til de nye retningslinjene fra GOLD.


Et annet godt online verktøy for diagnostisering etter samme kriteria: kolskalkulatoren.no (fra Helse Vest - Haukeland) - inkluderer CAT og mMRC

Symptomer på KOLS

Symptomene ved kols kommer gradvis over flere år og pasienten vil vanligvis tilpasse seg tung pust ved å redusere aktivitetsnivået. Det er en betydelig underrapportering av symptomer, da plagene ofte blir bortforklart med aldring, eller at det er selvforskyldt som en følge av røyking. Mange rapporterer derfor symptomer først når lungefunksjonen er betydelig redusert (FEV1 ned mot 50-60 % av forventet verdi). Symptomene er kroniske, men med periodevis forverringer.KOLS mistenkes hvis du har:
· langvarig hoste, med eller uten oppspytt
· tung pust ved anstrengelse
· gjentatte "bronkitter" ved luftveisinfeksjoner
Andre symptomer ved moderat til alvorlig kols kan i tillegg være:
· tung pust i hvile
· forstyrret nattesøvn
· tretthet (pga. økt respirasjonsarbeid, samtidig hjertesvikt eller redusert nattesøvn)
· undervekt/vekttap
· seksuelle utfordringer
Tegn
Noen personer med kols har få kliniske tegn på sykdommen, men ved moderat til alvorlig kols er det vanlig med tegn på hyperinflasjon (hypersonor perkusjonslyd, manglende hjertedempning, svake hjertetoner), forlenget ekspirium, pipelyder, knatrelyder eller svake respirasjonslyder. Inter- og intra- observatørvariasjon er imidlertid meget stor ved klinisk undersøkelse av thorax. Ved alvorlig kols bruker pasienten ofte eksterne respirasjonsmuskler og kan ha cyanose. Se etter kyfose/skolioseutvikling og spør om høydereduksjon siden ungdommen som tegn på osteoporotisk betingede kompresjonsbrudd i ryggsøylen. Perifere ødemer, forstørret lever, tredje hjertetone og opplysninger om ortopnoe bør gi mistanke om hjertesvikt. Stenose- eller insuffisienslyder over hjerteklaffer kan gi mistanke om klaffefeil som forklaring på hjertesvikt.
Gradering av tung pust
Tung pust i hvile eller ved anstrengelse er et viktig symptom som fører til at personer med kols oppsøker helsetjenesten. Det er hensiktsmessig å kunne bruke en standardisert gradering av tungpusten i vurderingen.
Internasjonalt brukes ofte en modifisert versjon av
British Medical Research Council`s Dyspnea Score (BMRC) for gradering av tung pust (dyspné). Den versjonen kalles Modified Medical Research Council`s Dyspnea Score (MMRC).
I Norge anvendes også en modifisert versjon av denne, Det norske lungesymptomspørreskjema (NLS). Denne skalaen er blant annet brukt ved Hordalandsundersøkelsen og Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT).
Tung pust kan også graderes ved hjelp av skalaen Borg CR10. Alle måleverktøyene eller graderingsverktøyene vi omtaler her, finner du under Måleverktøy.
British Medical Research Council`s (BMRC) dyspné-gradering
0 Jeg blir tungpusten bare når jeg trener hardt.
1 Jeg får åndenød når jeg skynder meg på flat mark eller i slak motbakke.
2 Jeg er tregere enn de fleste på min alder på flat mark, eller jeg må stoppe på grunn av tung pust
3 når jeg går i mitt eget tempo på flat mark.
4 Jeg må stoppe for å få igjen pusten etter 100 meters gange, eller etter noen få minutter i mitt
5 eget tempo på flat mark.
6 Jeg er så tungpusten at jeg ikke kommer meg ut av huset, eller blir tungpusten ved på- og avkledning.

Supplerende undersøkelser på diagnosetidspunktet (for fastlege / lungelege)

Blodprøver
· Hemoglobin: for å påvise eventuell anemi og sekundær polycytemi
· Leukocytter, kalium, kreatinin   
· Eosinofile
· Alfa-1-antitrypsin hos personer som utvikler kols før 40 års-alder, eller ved stort årlig fall i lungefunksjon
· Eventuelt pro-BNP for å utelukke hjertesvikt 
Kroppsmasseindeks (se under Kartlegging av ernæringsstatus)
Lav vekt/KMI og vektendring siste år er viktig å fange opp.
Elektrokardiografi (EKG)
EKG bør tas for å avsløre tidligere hjerteinfarkt, rytmeforstyrrelser og eventuelle tegn til høyre eller venstre ventrikkelhypertrofi.
Røntgen thorax
Ved nydiagnostisert kols bør røntgen thorax tas for å utelukke andre diagnoser (lungekreft, hjertesvikt (lav sensitivitet) og diffuse lungeparenkymsykdommer). Det er ikke grunnlag for regelmessige røntgenkontroller, men det bør tas ved endring i symptombildet som økende hyppighet og varighet av forverringer eller hemoptyse.
Computertomografi (eventuelt high resolution CT (HRCT) av thorax er aktuelt ved stor diskrepans mellom symptomer og spirometrisk lungefunksjon for å kunne påvise eventuelt emfysem, eller bronkiektasier. Høy stråleeksponering tilsier at det bør være klare indikasjoner ved henvisning til denne undersøkelsen.
Pulsoksymetri - Spo2
Kan bety lavt arterielt partielt oksygentrykk (PaO2). Ved SpO2 < 92 % i stabil fase bør pasienten henvises for arteriell oksygenmåling. SpO2 måling anbefales ved BMRC-grad 2 eller høyere og ved alvorlig kols. Pasienter bør informeres om sin SpO2 i stabil fase. Måling er også nyttig ved klinisk vurdering av alvorligheten ved kolsforverringer.

PROMS - pasientrapporterte skjema

CAT – COPD Assessment selvrapporteringsskjema
CAT er en nettbasert spørreundersøkelse som består av 8 spørsmål. Det er god måte å kartlegge hvordan livskvaliteten til pasienten påvirkes av KOLS-sykdommen, og hvordan dette endrer seg over tid.
Dessuten be pasienten gradere pusten i henhold til mMRC. Testen er en sensitiv målemetode for å vurdere behandlingseffekt av medikamenter, trening og rehabilitering.
Kilde:
Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging av KOLS
www.catestonline.org/english/index_Norway.htm
https://helsepersonell.gsk.no/content/dam/global/hcpportal/nb_no/resources/cat-brukerveiledning.pdf
Skåring:
CAT har et skåringsområde som går fra 0 til 40, hvor 0 er best og 40 er verst tilstand.

Hva betyr CAT-score?
CAT-scoren viser sykdommens alvorlighetsgrad. Flere studier har vist at sammenhengen mellom lungefunksjon (FEV1) og helserelatert livskvalitet er generelt svak.
Som anbefalt i retningslinjene fra GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), er lungefunksjon, eksaserbasjonsfrekvens og livskvalitet (CAT eller mMRC) komplementære, og alt samlet vil hjelpe til med å definere sykdommens alvorlighetsgrad hos den enkelte pasient.

mMRC
mMRC referanse: (LHL) https://www.lhl.no/globalassets/forskning/verktoy/mmrc_skjema.pdf

Livskvalitet/psykisk helse (EQ-5D, HADS, PROMIS)
EQ-5D er ikke noe detaljert eller sensitivt livskvalitetsskjema, men er ofte tatt med i forskning, spesielt for
helseøkonomisk analyse opp mot livskvalitet.
EQ-5D er et enkelt 5 spørsmåls livskvalitet-verktøy. Helseøkonomisk analyse: EQ5D livskvalitetskåre og forventning om antall leveår sammenlignes med kostnaden på behandling. Men EQ-5D kan også brukes alene som uttrykk for generell livskvalitet.
Om fortolkning av EQ-5D:
EQ-5D https://www.ohe.org/news/5-things-you-should-do-eq-5d-data
HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale fortolkning (svensk)
http://www.internetmedicin.se/material/Tolkning%20av%20HAD.pdf

PROMIS  - angst og depresjon 8- lisensfritt HADS alternativ
HUNT – Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, fysisk aktivitet skjema
MOSJON HUNT.docx

Norske versjoner av skjemaer som er anbefalt brukt i lungerehabilitering:
BORG skala CR10 (PDF)
RKR_LVK_COOPWONCA.pdf
PROMIS-Angst og Depresjon v2.1_NOR.docx
              Skåringsguide til PROMIS ANGST8 og DEPRESJON8.pdf
MMRC norsk og BODE.pdf
CATskjema Norsk.pdf
PSFS – PasientSpesifikk FunksjonsSkala. Guide.
6MWT - se "Fysisk funksjon" nedenfor.

Kartlegging av ernæringsstatus

Mange pasienter eller brukere med lungesykdom har ernæringsutfordringer. Det kan være i form av feilernæring, overvekt eller underernæring. For å kartlegge ernæringsstatus, er det en del informasjon om brukeren man må kjenne til for å vurdere om det er en risiko for at vedkommende har eller kan utvikle ernæringsproblemer.
For å vurdere ernæringsstatus, kan man bruke en rekke kartleggingsverktøy (se under). Både objektive målinger samt informasjon fra pasient/bruker og pårørende er viktig. Faktorer man trenger informasjon om, er:
- Vekt og høyde for å beregne KMI
- Vektendringer siste 6 måneder og hva pasientens/brukerens normalvekt er eller har vært tidligere
- Matinntak og endring i matinntak
- Matvaner: måltidshyppighet, matvarevalg
- Tannstatus, svelgevansker
- Komorbiditet (høyt blodtrykk, høyt kolesterol eller triglyserider, diabetes og benskjørhet er noen av de vanligste komorbiditetene ved kols og astma)
- Midjemål (først og fremst ved normalvekt, overvekt og fedme)
- Andre ernæringsrelaterte data som allergier, forstoppelse/diaré, mataversjon, kvalme, smaksendringer osv.
Andre faktorer som kan påvirke matinntaket, er bl.a.
- Aleneboende/enslige
- Lite sosialt nettverk
- Depresjon
- Vanskeligheter med å komme seg i butikk og/eller tilberede mat
- Medisinbruk som kan øke eller redusere appetitten
Alle disse faktorene har til sammen stor innvirkning på hva, hvordan, hvor mye og hvorfor en pasient/bruker spiser.
Eksempler på kartleggingsverktøy for ernæring.
Både NRS 2002, MUST, MNA og SGA er gode verktøy fordi de identifiserer pasienter i ernæringsmessig risiko (nasjonale faglige retningslinjer)
- NRS 2002 er anbefalt til bruk i sykehus fordi den kartlegger både ernæringsmessig
risiko og grad av sykdomsmetabolisme. En primærvurdering som er rask
og enkel å bruke, samt at den raskt skiller ut pasienter som trenger en NRS 2002 har videre utredning.
- MUST er egnet i både spesialist- og primærhelsetjenesten
- MNA anbefales brukt for eldre over 65 år

Kroppsmasseindeks – KMI =BMI
KMI angir forholdet mellom høyde og vekt. KMI alene sier ikke alt om ernæringsstatusen til pasient/bruker,
men det er et enkelt verktøy å bruke som utgangspunkt. Sammen med de andre faktorene nevnt ovenfor, får man
et godt bilde av pasientens/brukers ernæringsstatus.
KMI­-kategorier for voksne (i kg/m²)
<18.5 = undervekt
18.5­-20 = mulig undervekt*
20­-25 = normalvekt**
25­-30 = overvekt
30­-35 = fedme, grad 1
35­-40 = fedme, grad 2
40 og over = fedme, grad 3
* Ved alvorlig og svært alvorlig kols defineres undervekt som BMI< 21.
** For personer over 70 år bør KMI ligger mellom 22-27.
Underernæring defineres som en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer
forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og – funksjon, samt klinisk resultat.
Vektendring over tid, KMI eller en kombinasjon av disse er de enkleste målene for å se på endring
i ernæringsstatus. Et ufrivillig vekttap over 10 % siste halvår eller 5% siste måned er regnet som et alvorlig vekttap, uansett utgangsvekt. Et alvorlig vekttap gir økt risiko for sykdom og komplikasjoner.
For alvorlig og svært alvorlige kolssyke bør kostintervenering starte dersom ett av følgende er tilfelle:
- KMI < 21 kg/m²,
- KMI < 25 kg/m² og samtidig ufrivillig vekttap på ≥ 10 % siste halvår eller ≥ 5 % siste måned
Husk at det er enklere å forebygge enn å behandle underernæring.
Les mer om underernæring og behandling i Nasjonale faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet.

Lungefunksjon/GOLD-gruppe

GOLD er en internasjonal standard for å inndele KOLS i fire alvorlighetsgrader, og for å sette kriteria for KOLS diagnose.
I 2017 kom en ny versjon, som legger mindre ensidig vekt på spirometriverdier enn den gamle. Det er viktig at alle som
jobber i lungerehabilitering kjenner til de nye retningslinjene fra GOLD.
- Se eget verktøy for leger

Fysisk funksjon

 Gangtester:

6-MWT  - 6 minute walk test
Instruksjon på norsk fra FysioPRIM:

Referanseartikkel:
http://www.csp.org.uk/physio-journal/93/3/6-minute-walk-test-patients-copd-clinical-applications-pulmonary-rehabilitation
ISWT – Incremental Shuttle Walk Test (gå 10m fram og tilbake med CD eller metronom som angir økende hastighet)Tungpust begrenser opplevelsen av å makte fysisk funksjon, men det er stort potensiale for de fleste med KOLS både til å forbedre sin fysiske funksjon, og begrense sykdomsutviklingen ved trening og fysisk aktivitet. Fysisk funksjon kan kartlegges med spørreskjema og med fysiske tester.
Konkrete tester og skjema:

Arbeidssituasjon og dagligliv

Dette er vanligvis bare en del av intervju og anamnese – dvs ting å spørre om i samtale med den enkelte pasienten. Viktig å fange opp livsmål og hva man trives med og motiveres av.  Kan gjøres med verktøy som COPM, motiverende intervju, eller bare i ordinær samtale.

Dessuten:
Samliv og pårørendesituasjon
Familiesituasjon, økonomi, nettverk
Seksualitet og samliv
Pårørendes kapasitet og behov for veiledning