Hjerneslag - nye oppsummeringsartikler og studier

Nyere artikler av interesse for nettverk for hjerneskaderehabilitering, utvalgt og vurdert av RKR.

1 Kognitiv rehabilitering for oppmerksomhetsvansker etter hjerneslag


Nylig har Cochrane Database of Systematic Reviews publisert en oppdatering av to tidligere Cochrane Reviews publisert i henholdsvis 2000 og 2013. Det er en oppdatering på kognitiv rehabilitering for oppmerksomhetsvansker etter hjerneslag med følgende utfallsmål; oppmerksomhetsevne, ADL selvstendighet, humør og livskvalitet. Seks randomiserte studier (RCTs studier), med totalt 223 deltakere med oppmerksomhetsproblemer etter hjerneslag er inkludert, der kognitiv rehabilitering er sammenlignet med ordinær behandling. Kunnskapsoversikten inkluderte studier fra januar 2012 til februar 2019. Vurderingene var basert på følgende oppmerksomhetskomponenter:
• Fokusert oppmerksomhet (Alertness/arousal)
– grunnleggende nivå av oppmerksomhet, evne til å gjenkjenne og registrere spesifikk sensorisk informasjon.
• Selektiv oppmerksomhet (Selective attention)
– evne til å bearbeide/prosessere målrettet («target») informasjon selektivt og undertrykke uviktig (nontarget) informasjon.
• Vedvarende oppmerksomhet (Sustained attention)
– evne to å opprettholde oppmerksomhet kontinuerlig over tid. På det høyeste nivå omfatter dette mental kontroll eller arbeidshukommelsesprosesser der en holder informasjon «online» og utfører mental manipulasjon av denne informasjon.
• Skiftende oppmerksomhet (Spatial attention)
– evne til å skifte fokus mellom oppgaver eller aktiviteter som krever forskjellige kognitive eller atferdsmessige ferdigheter.
• Delt oppmerksomhet (Divided attention)
– evne til å respondere/reagere på to eller flere stimuli eller aktiviteter samtidig.
Oppmerksomhet er grunnleggende for alle andre kognitive funksjoner. Oppmerksomhetssvikt er en av de mest observerte kognitive svekkelser etter hjerneslag og påvirker pasientens hverdagsfunksjon i stor grad. Studier har vist at oppmerksomhetssvikt forekommer 46% - 92% i akutte fasen, 24% - 51% ved utskrivning fra sykehus, og 20% - 50% i senfase. Oppmerksomhetssvikt arter seg i en lang rekke besværligheter som redusert konsentrasjon, distraherbarhet, redusert feilkontroll, vanskeligheter med å gjøre mer enn én ting om gangen, mental langsomhet og utmattelse. Oppmerksomhetssvikt er en grunnleggende faktor til andre prosesser, derfor kan svikt føre til å svekke viktige kognitive funksjoner som språk og hukommelse. Det er derfor viktig å fange opp dens komponenter og tilby kognitiv rehabilitering til pasienter med oppmerksomhetssvikt.
Totalt sett gir resultatene fra den nye oppdaterte oversiktsartikkelen ingen ny sterk konklusjon. Det konkluderes fortsatt med at det ikke er nok evidens for å bekrefte eller avkrefte effektiviteten av kognitiv rehabilitering for oppmerksomhet etter hjerneslag, selv om kortvarig effekt ble vist på enkelte komponenter av oppmerksomhet umiddelbart etter behandling. Det var heller ingen signifikant effekt på aktiviteter i dagliglivet (ADL), humør eller livskvalitet. Årsaken til manglende konklusjon kan dels være fordi det finnes for få, svake og ingen nye studier. Den metodiske kvaliteten på hvert enkelt studie ble vurdert lav til moderat, dels på grunn av «risk of bias».
I forrige nyhetsbrev, skrev vi om ACRM Brain Injury Special Interest Group sin systematiske kunnskapsoversikt som var en oppdatering på effekten av kognitiv rehabilitering etter alvorlig hjerneskade (TBI) og hjerneslag. Det er en oppdatering av en tidligere publisert oversiktsartikkel med de samme forfatterne, som oppdateres omtrent hvert femte år (2005, 2011, 2014 og 2019).
Selv om disse to oppsummeringene ikke kan påvise signifikant effekt av kognitiv rehabilitering til hjerneslagpasienter, betyr det ikke at behandlingen er ineffektiv. Det er behov for flere robuste studier, for å få sikrere kunnskap om effekten av denne type rehabiliteringen.
Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke (Review)
LoetscherT, PotterKJ, WongD, das Nair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 11. Art. No.: CD002842. DOI: 10.1002/14651858.CD002842.pub3.

 

2 Effekten av intervensjoner for fremme arbeidsdeltagelse etter hjerneslag

RKR arrangerte nylig ledernettverk med tema Arbeid som mål og middel i rehabilitering, der en av foredragsholderne mente at dette temaet er evidensfattig. Oppsummeringen til Brounsa bekrefter at dette også gjelder innen hjerneslagforskning. Dette er en nylig publisert kunnskapsoppsummering viser først og fremst at det er stor mangel på god forskning på tiltak for å fremme “return-to-work” etter hjerneslag.
Hjerneslag medfører ofte nedsatt funksjonsevne hos yrkesaktive voksne. Mange pasienter klarer ikke å komme tilbake i arbeid til tross for god fremgang på funksjon. De som ikke kommer tilbake i arbeid, går glipp av den type hjelp, støtte og motivasjon som et godt arbeidsmiljø kan tilby i form av trivsel og det å være nyttig for andre. Ca. 45% av de som får hjerneslag og overlever er yngre enn 65 år. Det betyr at de fleste er i yrkesaktiv alder.
Hensikten med denne oppsummeringen var å studere og å evaluere effektiviteten av enhver intervensjon rapportert i litteraturen for å fremme “return-to-work” etter hjerneslag.
Av 808 treff ble 11 artikler lest i fulltekst og bare 2 oppfylte utvalgskriteriene og ble inkludert. Den ene var prospektiv og den andre var retrospektiv. Det var ingen randomiserte kontrollerte studier. Den retrospektive studien hadde arbeidsdeltakelse som hoved-utfallsmål. Studien rapporterte at yrkesdeltakelse ble forbedret etter et poliklinisk rehabiliteringsprogram for pasienter med mild til moderat hjerneinfarkt. Studiens metodiske kvaliteten ble vurdert til «lav» basert på retrospektiv design, ingen sammenligningsgruppe, kort oppfølgingsperiode og høy «risk of bias».
Konklusjon: Det er stor mangel på forskning og utilstrekkelig evidens for effekten av tiltak for å fremme yrkesmessig re-integrering etter hjerneslag.
Interventions to promote work participation after ischaemic stroke: A systematic review.
Raf Brounsa,⁎, Alexis Valenzuela Espinozac, Lisa Goudmand,Maarten Moensa,Jan Verlooyh. Clinical Neurology and Neurosurgery. Volume 185, October 2019, 105458

3 Konsekvensen av nevropsykologiske lidelser/forstyrrelser etter hjerneslag

Denne nylig publiserte kunnskapsoppsummering bekrefter at hjerneslagpasienter som i akuttfasen har neglekt og afasi med redusert kommunikasjonsevne, ender opp med dårligere overordnet fysisk og kognitiv funksjon og aktivitetsutøvelse på lengre sikt.
Hensikten var å undersøke om pasienter med nevropsykologiske lidelser dvs. neglekt, afasi og eller kognitiv dysfunksjon målt med «Mini-Mental State Examination» kort tid etter hjerneslag har forskjellig funksjonelt utfall ved oppfølging sammenlignet med pasienter uten slike forstyrrelser
Kognisjon ble i studiene målt med MMS (Mini-Mental Status) og funksjon med Barthel eller FIM
Resultat:
27 artikler med longitudinelle kohortstudier var inkludert. Funnene i oppsummeringen viser at pasienter med neglekt og afasi ved innleggelse i rehabilitering endte opp med dårligere funksjon ved oppfølging fra rehabilitering sammenlignet med de uten neglekt. 80% av pasienter med hjerneslag opplever motoriske utfall, samt problemer med sensorikk og blære- og tarm funksjoner. I tillegg er også nevropsykologiske forstyrrelser vanlig. Nevropsykologiske forstyrrelser etter hjerneslag består av søvnvansker, depresjon, språkvansker/afasi, oppmerksomhetsvansker/neglekt og hukommelsesvansker. Kognitiv dysfunksjon så ut til å være vanlig i disse studiene, med et forekomst mellom 24% og 96%. Det er en viktig årsak til å ikke mestre daglige aktiviteter som å gå, spise, påkledning og egenomsorg.
Styrke og kvalitet
Kvalitetsvurderingen finner at det er en lav kvalitet på evidens for at det er dårligere funksjonelle utfall for pasienter med neglekt, fordi studiene viste «high risk of bias» og kunne ikke brukes i meta-analyse. Studiene på afasi ble vurdert til moderat kvalitet på evidens, selv om disse også ble vurdert å ha «high risk of bias». Det var umulig å vurdere studiene på kognitiv svikt på grunn av mangel på artikler.
Patients with neuropsychological disorders short after stroke have worse functional outcome: a systematic review and meta-analysis. Mirjam Reveta, Jeroen Immerzeelb, Lennard Voogta and Winifred Paulisa. Disabil Rehabil. 2019 Nov 25:1-20. doi: 10.1080/09638288.2019.1693642.

Fant du det du lette etter?