Pasientforløp for covid-19 rehabilitering

Fagråd rehabilitering i Helse Sør-Øst fikk i mai 2020 i oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF å utarbeide en beskrivelse av et pasientforløp for rehabilitering av pasienter innlagt med covid-19 sykdom i spesialisthelsetjenestene. Fagrådet har utarbeidet en rapport som beskriver alle faser fra intensivopphold til senfase.

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering 

Prosjektleder Gro Aasland, Sykehuset i Vestfold forteller om rapporten,
i Youtubevideo fra RKR Rehabiliteringswebinar 11. september 2020:

Kartlegging av rehabiliteringsbehov

I Helse Sør-Øst er det anbefalt å benytte verktøy fra rapporten som ble utarbeidet av en arbeidsgruppe våren 2020 for kartlegging av rehabiliteringsbehov (Pasientforløp for covid-19 rehabilitering)

I rapporten finner du blant annet:
ABC-skjema

Skjemaet er under utvikling ved Sykehuset Telemark, og er opprinnelig laget for hjerneslag. Disse skjemaene er utarbeidet med fysikalsk-medisin perspektiv og sier lite om respirasjons-svikt og behov for lungerehabilitering.

Internasjonale løsninger for vurdering av rehabiliteringsbehov

1 IRF Rehab Discharge Tool- skjema for akuttsykehus

Svar på enkle spørsmål og gjør Barthel Index, med en poengscore som sier noe om pasienten er utskrivningsklar, og om det er behov fysio/ergoterapi daglig, eller mindre.

Total Score Interpretation:
5+: Daily extra PT/OT
2-4: Normal/some therapy
0-1: Ask again tomorrow
Kilde: The International Rehabilitation Forum

2 British Society of Rehabilitation Medicine

Prof Lynne Turner-Stokes og kolleger i UK har som supplement til sitt skriv om covid-19 rehab i Storbritannia et ganske komplekst skjema, som bygger videre på arbeidet med RCS-E, Rehab Complexity Scale-Extended, som finnes i foreløpig norsk oversettelse (RCS-E 2018) fra RKR.

Hva er vanlige plager etter covid-19 sykdom

Dette kan være individuelt, men etter lang tid i respirator kan enkelte oppleve:

• pustevansker og redusert oksygenopptak
• redusert utholdenhet og styrke
• fatigue
• muskelsvinn (pga inaktivitet, inflammasjon og rabdomyolyse)
• psykiske vansker - angstfornemmelser og depresjon, nedsatt livskvalitet
  
• kognitive og eksekutive funksjoner kan være nedsatt (det vil si konsentrasjonsevne, læringsevne, hukommelse og planlegging)
  

Behandlinger som antas å ha effekt

Medisinering

Justering av medisiner og følge nøye med på hjerte, metabolisme, blodtrykk, nyre- lever- og lungefunksjon med mer. Fastlege, kanskje også kardiolog, lungespesialist eller fysikalsk medisiner bør følge opp.

Ergoterapi

Hjelpemidler og boligtilpasninger, samt trening på nye måter å gjøre dagligdagse aktiviteter - ergoterapeutens bidrag er uvurderlige.

Trening

Styrketrening, utholdenhetstrening, ADL og mobilitetstrening med nøye monitorering av blodoksygen/hjertefrekvens/blodtrykk/opplevd intensitet. Fysioterapeuter og idrettspedagoger har kunnskap om motivasjon, måling og riktig treningsnivå. NMES nevromuskulær elektrisk stimulering kan være aktuelt for å trene muskler, dersom nedsatt pust hindrer trening.

Fysioterapi

Lungekapasitetsmåling, pusteteknikker, hostestøtte og slimmobilisering - lungefysioterapi. ERS task force anbefaler at fysioterapeuter med lang erfaring med lungesyke tar seg av denne delen. Ambox eller CPAP kan være aktuelt.

Psykososiale tiltak, sosial og arbeidsrettet innsats

Selvhjelpsressurser, (virtuelle) samtalegrupper, psykolog og rehabiliteringssykepleier kan være aktuelle tiltak.

Tiltak mot fatigue

Fysisk aktivitet/trening og kognitiv adferdsterapi antas å ha effekt slik det har for nevrologiske tilstander, kols og kreft. 

Ernæring

Proteininntak sammen med styrketrening er vesentlig for å gjenoppbygge muskler.  (Kildehenvisning). Smaksrik og apetittvekkende mat mens det fortsatt er tap av smakssans. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres om mulig.

Hvilken rolle har ernæring i covid-19 behandlingen

Lina Torheim Hanitz, klinisk ernæringsfysiolog ved Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus HF belyser i denne kronikken hvor viktig det er med økt fokus på ernæring, også for covid-19 pasientene.

Vurdering av svelgvansker

Fange opp og behandle "silent dysphagia" i tidligfasen. Veldig få har svelgvansker >7dager.

Tidlig rehabilitering

Evidens fra ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome, Post-Intensive Care Syndrome (PICS), og annen intensivbehandling tyder på at tidlig mobilisering (endre stillinger, sitte oppe, gå, bevege, trene) reduserer de negative effektene av langvarig intensivbehandling, men det er begrenset hva pasientene tåler, og hva som er mulig av hensyn til personelltilgang og forbruk av smittevernutstyr.

Telerehabilitering, fjernoppfølging, telefon kan være alternativ både inn på smitterom/isolat og den første tiden hjemme av hensyn til mangel på smittevernutstyr.

Lungefysioterapeuter i OUS oppsummerte sin erfaringskunnskap per mars 2020

www.fysio.noSamleside med covid-19 informasjon fra Fysioterapiforbundet

Rehabiliteringstilbud etter covid-19

Noen behandlingssteder har opprettet eget tilbud for covid-19 pasienter, mens andre dekker behov innen tilbud som allerede finnes for andre lignende pasientgrupper. Regional koordinerende enhet (RKE) har oversikt over rehabiliteringstilbud til pasienter som har gjennomgått covid-19 sykdom

Covid-19 rehabilitering i sykehus og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

Lungerehabilitering

Lungerehabilitering betyr helhetlig rehabilitering etter lungesykdom. Lungerehabilitering omfatter tiltak for muskelsvinn, tungpust, nedsatt funksjon, angst og depresjon, fatigue, konsentrasjon og hukommelse, feilernæring, mestring og sykdomsinnsikt, inkontinens, seksualitet m.m.

Selv om covid-19 er nytt, er det lang erfaring med lungerehabilitering i spesialisthelsetjenesten, og mye kunnskap fra rehabilitering av PICS (Post Intensive Care Syndrome), ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome), lungefibrose, hjerteinfarkt og KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom) på noen av lungepoliklinikkene i sykehusene og på steder som LHL-sykehuset Gardermoen og Granheim lungesykehus (Sykehuset Innlandet), men også blant andre Unicare Hokksund, Unicare Røros, Ringen rehabiliteringssenter, Røde Kors Hauglandssenteret, som har avtale spesifikt for lungerehabilitering.

Mer om lungerehabilitering kan du lese i Verktøykassen for lungerehabilitering som er utarbeidet av RKR og fagnettverk for lungerehabilitering.   

Fysikalsk-medisinsk rehabilitering

Noen pasienter sliter mer med at hjernen eller nerver og muskler ikke fungerer som de skal og er rett og slett fysisk og psykisk traumatisert av intensivbehandlingen, med fatigue, svelgvansker og nedsatt bevegelsesevne. Fysikalskmedisinsk rehabilitering  i sykehus eller spesialisert rehabiliteringssenter er i så fall aktuelt, siden nevrologisk og kognitiv skade  er en del av problemene.

Tidlig-rehabilitering

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud.  Noen tilbud begynner å komme på plass.

Hva er evidens for effektive rehabiliteringstiltak?

Evicence map fra Cochrane Rehabilitation

Clinical interim guidance fra WHO om håndtering av covid-19 har et kapittel om rehabilitering (s. 37). Versjon 5 fra 27. mai 2020 https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19

Italienske retningslinjer for tidlig-rehabilitering (i akuttfasen og rett etter) for covid-19 er også publisert.  Den er tydelig på kontraindikasjoner.
https://www.arirassociazione.org

Italiensk "position paper" for hvordan ivareta respirasjon i covid-19 rehab
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7316664/pdf/res-0001.pdf

ERS (European Respiratory Journal) August 2020

Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, et al. covid-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force.

Eur Respir J 2020; https://doi.org/10.1183/13993003.02197-2020 Med anbefalinger for innhold i testing ved 6-8 ukers kontroll.

Videoforelesning fra lungelege på LHL august 2020:

Hva er mulige risikoer ved rehabiliteringstiltak?

I akuttfasen: unngå overbelastning og økt smittefare

Risiko for utvikling av hjerte-karsykdom første 30 dager

Følg med på siste anbeflinger fra FHI om hvor lenge det må anses risiko for smittefare

Se kontraindikasjonene i den italienske retningslinjen for covid-19 tidligrehabilitering/lungefysioterapi   

Toleransen for intensiv trening er enda ikke etablert. Det antas at toleranse og effekt er tilsvarende ARDS og kols.

Det er anbefalinger fra ERS rapporten fra august 2020 om å begrense trening til moderat intensitet inntil belastningstesting med O2-opptaksmåling er utført

Andre internasjonale fagressurser

European Respiratory Society:

Sosialstyrelsen Sverige:

https://www.socialstyrelsen.se/coronavirus-covid-19/stod-till-halso-och-sjukvard/

Foreningen for rehabiliteringsmedisin:

http://sfrm.se/covid-19/

Rehabforum.org IRF:

Webinarer, lenker og fagressurser: (engelsk)

Australske/internasjonale covid/fysio retningslinjer:

Amerikanske covid-19 fysio retningslinjer APTA:

Amerikansk fysioterapiforbund - samleside covid-19:

Italienske retningslinjer for tidligrehabilitering :

Video om viktigheten av å starte rehabilitering for covid-19 fra Europeisk think tank:

British Society of Rehabilitation Medicin "position paper" med grundig gjennomgang av behov og tiltak:

Sociedad Portoguese de Pulmonologie webinarvideo 2. mai 2020 om intensivbehandling og tidlig mobilisering samt erfaringer fra to uker lang tidligrehab  i Frankrike og andre europeiske land (engelsk):

Webinarvideo

Tips om mer stoff til denne siden send epost til rkr*sunnaas.no