Nasjonale faglige råd for rehabilitering etter covid-19

På slutten av 2020 kom Helsedirektoratet med faglige råd til behandling av covid-19.  Der er det også et rehabiliteringskapittel. Det omhandler ansvarsavklaring og pasientforløp, men sier også litt om anbefalt faglig tilnærming til utmattelse og konsentrasjonsvansker.

Veileder for rehabilitering etter covid-19

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering

Fagråd rehabilitering i Helse Sør-Øst fikk i mai 2020 i oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF å utarbeide en beskrivelse av et pasientforløp for rehabilitering av pasienter innlagt med covid-19 sykdom i spesialisthelsetjenestene. Fagrådet har utarbeidet en rapport som beskriver alle faser fra intensivopphold til senfase.     OBS - dette er en ny, oppdatert utgave av denne rapporten, lagt ut 19. februar 2021.

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering 

Gro Aasland, Sykehuset i Vestfold forteller om erfaringer med å implementere anbefalingene forløpsrapporten i RKR webinar 19. februar 2021:

Kartlegging av rehabiliteringsbehov

I Helse Sør-Øst er det anbefalt å benytte verktøy fra rapporten som ble utarbeidet av en arbeidsgruppe våren 2020 for kartlegging av rehabiliteringsbehov (Pasientforløp for covid-19 rehabilitering)

I rapporten finner anbefalte måleskjema:

Disse brukes til å fange opp behov, avgjøre rett nivå for tjenester og etablere baseline for å sammenligne effekt av tiltak. Det mest sentrale av dem er ABC sjekkliste:

ABC-sjekkliste

- for å vurdere rett rehabiliteringstilbud for et individ. Utviklet av Ottar Berg og kolleger ved Sykehuset Telemark, og gir en skåre som sier noe om hva slags  oppfølging som er anbefalt, i sykehus, i spesialisert rehabilitering eller kommunalt.

Ny revidert versjon fra november 2020 og  brukermanual kan hentes under "Fastlegesider" på Sykehuset Telemarks nettside:

ABC skjema og Henvisning - Rehabilitering, i tidlig fase - Sykehuset Telemark

Andre måleskjema og tester i Covid-19-rapporten

 med lenker til selve skjemaene og hvilke faser de brukes i finner du også på vår side Pasientforløp for covid-19 rehabilitering 

WHO Rehabilitation and Covid-19 online kurs  - nytt i 2021

Verdens helseorganisasjon har lansert et gratis online-kurs, som man kan ta ved se på et antall ca 20 minutt lange videoer, eller laste ned podcasts med Powerpointfiler.

WHO: Covid-19 and rehabilitation

Innhold:
Module 1: Rehabilitation overview and care pathway
Module 2: Rehabilitation for cognitive impairments after COVID-19 illness
Module 3: Rehabilitation for physical deconditioning and muscle weakness
Module 3: Rehabilitation for physical deconditioning and muscle weakness
Module 4: Rehabilitation for Lung Impairment after COVID-19 Illness
Module 5: Rehabilitation for swallowing impairment after COVID-19
Module 6: Rehabilitation for communication impairment after COVID-19
Module 7: Rehabilitation for ADL - difficulty carrying out activities of daily livingHva er vanlige plager etter covid-19 sykdom

Hva er de langvarige effektene av Covid-19? Ny oppsummering fra FHI mars 2021.

FHI presenterer funnene fra studier med 3-6 mnd oppfølging etter alvorlig Covid-19.

Design og funn er ikke entydige, men ved både 3 og 6 måneders oppfølgingstidspunkt er pustevansker det vanligste funnet, i tillegg til  tretthet og anosmi (manglende luktesans). Ved 3 mnd rapporteres også søvnproblemer som vanlig. Økt angst og depresjon rapporteres og av mange, men det understrekes at dette nok også gjelder øvrig frisk befolkning nå under pandemien. I tillegg til å spørre om pustevansker, har noen av studiene gjort lunge-CT, og finner endringer, men dette gjelder færre ved 6 mnd enn ved 3 mnd. Blant pasienter med mildere sykdom er det langt færre som rapporterer langvarige symptomer, men det er færre studier som inkluderer denne pasientgruppen.

Rapporten sier ingenting om rehabilitering spesifikt, men disse funnene  understøtter prinsippene i COvid-19 rehabiliteringsforløpet, og spesielt viktigheten av å inkludere oksimetri for å fange opp problemer og måle fremgang, samt at måleskjema og behandlingstiltak fra lungerehabilitering bør inngå i behandlingen som tilbys pasienter som har vært sykehusbehandlet.

Langvarige effekter av covid-19 - FHI

Plager som kan behøve rehabiliteringstiltak:

Dette kan være individuelt, men etter lang tid i respirator kan enkelte oppleve:

• pustevansker og redusert oksygenopptak
• redusert utholdenhet og styrke
• fatigue
• muskelsvinn (pga inaktivitet, inflammasjon og rabdomyolyse)
• psykiske vansker - angstfornemmelser og depresjon, nedsatt livskvalitet
  
• kognitive og eksekutive funksjoner kan være nedsatt (det vil si konsentrasjonsevne, læringsevne, hukommelse og planlegging)
• søvnproblemer

Jan 2021: artikkel i Lancet om seneffekter 6 mnd etter C19, med CT og spirometrimålinger av lungefunksjon

Juli 2020 Artikkel: symptomer etter C19 sykehusopphold med og uten intensiv

Ny nov 2020: Artikkel i fra ERS om >3mnd seneffekter

POTS - postural orthostatic tachycardia syndrome - hva med det?
Det vil si raskere hjertefrekvens, svimmelhet m.m. når man reiser seg opp, mer vanlig blant kvinner 15-45 år.  Dette ble beskrevet i denne artikkelen fra 2019, altså lenge før pandemien, med en prevalens på 0,2%, dvs at minst 10 000 i Norge kan tenkes å få dette hvert år, uavhengig av Covid-19. At dette dukker opp nå beskrevet som en Covid-19 senskade (ref Dagbladet og andre), er det grunn til å møte med skepsis, men det er like fullt et reelt problem som det kan finnes rehabiliteringstiltak for. Karolinska jobber med saken.

Enkelttiltak i covid-19 rehabilitering

Medisinering

I rehabiliteringsfasen: Justering av medisiner og følge nøye med på hjerte, metabolisme, blodtrykk, nyre- lever- og lungefunksjon med mer. Fastlege, kanskje også kardiolog, lungespesialist eller fysikalsk medisiner bør følge opp.

Ergoterapi

Ergoterapeuter kan bistå pasienten til å mestre daglige aktiviteter via trening, veiledning eller tilrettelegging. Vedvarende problemer med daglige aktiviteter kan eksempelvis skyldes redusert kapasitet, fatigue, søvnvansker, eller redusert fysisk eller kognitiv funksjon som følge av intensivbehandlingen.

Trening og fysioterapi

Styrketrening, utholdenhetstrening, ADL og mobilitetstrening med nøye monitorering av blodoksygen/hjertefrekvens/blodtrykk/opplevd intensitet. Fysioterapeuter og idrettspedagoger har kunnskap om motivasjon, måling og riktig treningsnivå. NMES nevromuskulær elektrisk stimulering kan være aktuelt for å trene muskler, dersom nedsatt pust hindrer trening.

Lungefysioterapikompetanse i form av lungekapasitetsmåling, pusteteknikker, hostestøtte og slimmobilisering har en viktig plass. ERS task force anbefaler at fysioterapeuter med lang erfaring med lungesyke tar seg av denne delen. Ved hjelp av oximetri og spirometermåling kan pustebesvær bedre måles og håndteres. Ambox eller CPAP kan være aktuelt i tidlig fase.

Psykososiale tiltak, sosial og arbeidsrettet innsats

Selvhjelpsressurser, (virtuelle) samtalegrupper, psykolog og rehabiliteringssykepleier kan være aktuelle tiltak.

Tiltak mot fatigue

Fysisk aktivitet/trening, aktivitetsregulering og kognitiv adferdsterapi antas å ha effekt slik det har for nevrologiske tilstander, kols og kreft. 

Ernæring

Tilstrekkelig proteininntak sammen med styrketrening er vesentlig for å gjenoppbygge   muskelvev også ved Covid-19. Samtidig kan høyt proteininntak være skadelig for allerede skadde nyrer. Smaksrik og apetittvekkende mat mens det fortsatt er tap av smakssans. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres om mulig. 

Lina Torheim Hanitz, klinisk ernæringsfysiolog ved Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus HF belyser i denne kronikken hvor viktig det er med økt fokus på ernæring, også for covid-19 pasientene:

Hvilken rolle har ernæring i covid-19 behandlingen

Vurdering av svelgvansker

Fange opp og behandle "silent dysphagia" i tidligfasen etter respiratorbehandling. Veldig få (ca 5%) har svelgvansker >7dager etter avsluttet respirator.

Tidlig rehabilitering

RKR oppretter nå et eget fagnettverk for tidligrehabilitering.
Evidens fra ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome, Post-Intensive Care Syndrome (PICS), og annen intensivbehandling tyder på at tidlig mobilisering (endre stillinger, sitte oppe, gå, bevege, trene) reduserer de negative effektene av langvarig intensivbehandling, men det er begrenset hva pasientene tåler, og hva som er mulig av hensyn til personelltilgang og forbruk av smittevernutstyr.

Lungefysioterapeuter i OUS oppsummerte sin erfaringskunnskap med covid-19:

Samleside med covid-19 informasjon fra Fysioterapiforbundet

November 2020: Youtube video for pasienter med øvelser etter intensivbehandlet covid-19, fra fysioterapi avd. Sykehuset Østfold, Kalnes

Rehabiliteringstilbud etter covid-19

Noen behandlingssteder har opprettet eget tilbud for covid-19 pasienter, mens andre dekker behov innen tilbud som allerede finnes for andre lignende pasientgrupper. 

Regional koordinerende enhet (RKE) har oversikt over rehabiliteringstilbud til pasienter som har gjennomgått covid-19 sykdom

Covid-19 rehabilitering i sykehus og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

Lungerehabilitering

Lungerehabilitering betyr helhetlig rehabilitering etter lungesykdom. Lungerehabilitering omfatter tiltak for muskelsvinn, tungpust, nedsatt funksjon, angst og depresjon, fatigue, konsentrasjon og hukommelse, feilernæring, mestring og sykdomsinnsikt, inkontinens, seksualitet m.m.

Mer om lungerehabilitering kan du lese i Verktøykassen for lungerehabilitering som er utarbeidet av RKR og fagnettverk for lungerehabilitering.   

Fysikalsk-medisinsk rehabilitering

Noen pasienter sliter mer med at hjernen eller nerver og muskler ikke fungerer som de skal og er rett og slett fysisk og psykisk traumatisert av intensivbehandlingen, med fatigue, svelgvansker og nedsatt bevegelsesevne. Fysikalskmedisinsk rehabilitering  i sykehus eller spesialisert rehabiliteringssenter er i så fall aktuelt, siden nevrologisk og kognitiv skade  er en del av problemene.

Under sykehusinnleggelsen

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud. Kartleggingsverktøy anbefalt i Covid -19 pasientforløp bør brukes til å velge rett tilbud videre etter utskrivelse.   

Hva er evidens for effektive rehabiliteringstiltak?

Evicence map fra Cochrane Rehabilitation

Clinical interim guidance fra WHO om håndtering av covid-19 har et kapittel om rehabilitering (s. 37). Versjon 5 fra 27. mai 2020 https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19

Italienske retningslinjer for tidlig-rehabilitering (i akuttfasen og rett etter) for covid-19 er også publisert.  Den er tydelig på kontraindikasjoner.
https://www.arirassociazione.org

Italiensk "position paper" for hvordan ivareta respirasjon i covid-19 rehab
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7316664/pdf/res-0001.pdf

ERS (European Respiratory Journal) August 2020

Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, et al. covid-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force.

Eur Respir J 2020; https://doi.org/10.1183/13993003.02197-2020 Med anbefalinger for innhold i testing ved 6-8 ukers kontroll.

Videoforelesning fra lungelege på LHL august 2020:

Hva er mulige risikoer ved rehabiliteringstiltak?

I akuttfasen: unngå overbelastning og økt smittefare

Risiko for utvikling av hjerte-karsykdom første 30 dager.
.

Følg med på siste anbeflinger fra FHI om hvor lenge det må anses risiko for smittefare

Mulige kontraindikasjoner er beskrevet i den italienske retningslinjen for covid-19 tidligrehabilitering/lungefysioterapi   

Toleransen for intensiv trening: Det antas at toleranse og effekt er tilsvarende ARDS og kols.

Det er anbefalinger fra ERS rapporten fra august 2020 om å begrense trening til moderat intensitet inntil belastnings-testing med O2-opptaksmåling er utført.

Eur Respir  

Gradvis økning i intensitet er anbefalt.  De som ønsker å trene veldig hardt bør følges tett for hjertesymptomer, siden intensiv trening kan forverre inflammasjon, også myokarditt, som noen utvikler etter alvorlig Covid-19 sykdom

Internasjonale verktøy for vurdering av rehabiliteringsbehov

Rapid Covid-19 Rehabilitation Assessment- skjema for akuttsykehus 
 The International Rehabilitation Forum

Svar på noen enkle spørsmål pluss gjør Barthel Index, så vil en poengscore si noe om pasienten er utskrivningsklar, og om det er behov fysio/ergoterapi daglig, eller mindre.

Total Score Interpretation:
5+: Daily extra PT/OT
2-4: Normal/some therapy
0-1: Ask again tomorrow

British Society of Rehabilitation Medicine:
Post-ICU presentation screen -The PICUPS tool

Prof Lynne Turner-Stokes og kolleger i UK har som supplement til sitt skriv om covid-19 rehab i Storbritannia et ganske komplekst skjema, som bygger videre på arbeidet med RCS-E, Rehab Complexity Scale-Extended, - som finnes i foreløpig norsk oversettelse (RCS-E 2018) fra RKR. PICUPS finnes ikke på norsk.

Andre internasjonale artikler og fagressurser

Physiopedia: anbefalinger for faktisk innhold i Covid-19 rehabiliteringstiltak

Physiopedia, Post-acute Covid-19 rehabilitation
Physiopedia, Community Covid-19 rehabilitation

CIRO rehabiliteringssykehus i Nederland legger fortløpende ut nye artikler av relevans for Covid-19 rehabilitering

CIRO Covid-19-nytt

European Respiratory Society:

Sosialstyrelsen Sverige:

https://www.socialstyrelsen.se/coronavirus-covid-19/stod-till-halso-och-sjukvard/

Foreningen for rehabiliteringsmedisin Sverige:

http://sfrm.se/covid-19/

Internatinal Rehabforum.org - IRF:

Webinarer, lenker og fagressurser: (engelsk)

Australske/internasjonale covid/fysio retningslinjer:

Amerikanske fysioterapi retningslinjer for covid-19 rehabilitering, APTA:

Amerikansk covid-19 kjernesett for å måle effekt av fysioterapi, APTA:
1. Function: Short Physical Performance Battery (SPPB)

o Ganghastighet: Provide raw score for gait speed for comparison with other patients and across the continuum.

o Reise seg: Provide raw score for the 5 Times Sit-to-Stand Test for comparison with other patients across the continuum.

2. Strength: Medical Research Council Sum Score (MRC-SS).

3. Endurance: 2-Minute Step Test.

4. Cognition: Saint Louis University Mental Status examination (SLUMs).

5. Quality of Life: EQ-5D-5L (health-related quality of life measure).

Amerikansk fysioterapiforbund - samleside covid-19:

Italienske retningslinjer for tidligrehabilitering :

Video om viktigheten av å starte rehabilitering for covid-19 fra Europeisk think tank:

British Society of Rehabilitation Medicin "position paper" med grundig gjennomgang av behov og tiltak:

Sociedad Portoguese de Pulmonologie webinarvideo 2. mai 2020 om intensivbehandling og tidlig mobilisering samt erfaringer fra to uker lang tidligrehab  i Frankrike og andre europeiske land (engelsk):

Webinarvideo

Tips om mer stoff til denne siden send epost til rkr*sunnaas.no