Covid-19 rehabilitering

På denne siden samler vi kunnskapsartikler og informasjon om rehabiliteringstilbud og tjenester relatert til covid-19 pandemien.

Coronavirus bilde

Plan for covid-19 rehabilitering (Helsedirektoratet)

Helsedirektoratet publiserte i juni 2021 en ny rapport med plan for rehabilitering. Eksisterende tilbud utgjør hovedvekten av tiltakene, men økte tilskudd til etablering av frisklivstilbud, en ny nettportal for selvhjelp, og norsk versjon av WHO's selvhjelpsbrosjyre (se nedenfor) blir nevnt. Dessuten at "post-virale tilstander" er ønsket begrepsbruk for å beskrive ettervirkninger etter covid-19 sykdom.

Helsedirektoratet: Nasjonal plan for rehabilitering etter covid-19  

Nasjonale faglige råd for rehabilitering etter covid-19

På slutten av 2020 kom Helsedirektoratet med faglige råd til behandling av covid-19.  Der er det også et rehabiliteringskapittel, som blant annet omhandler ansvarsavklaring og pasientforløp, men som også sier litt om anbefalt faglig tilnærming til utmattelse og konsentrasjonsvansker etter gjennomgått covid-19.

Helsedirektoratet: Veileder for rehabilitering etter covid-19

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering (Helse sørøst)

"Fagråd rehabilitering i Helse Sør-Øst" fikk i mai 2020 i oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF å utarbeide en beskrivelse av pasientforløp for rehabilitering av pasienter innlagt med covid-19 sykdom i spesialisthelsetjenesten. Fagrådet utarbeidet en rapport som beskriver alle faser fra intensivopphold til senfase.

I lenken under finner du en oppdatert utgave av denne rapporten, per 19. februar 2021.

Rapport for Helse sørøst: Pasientforløp for covid-19 rehabilitering

Gro Aasland, Sykehuset i Vestfold forteller om erfaringer med å implementere anbefalingene i forløpsrapporten i et webinar arrangert av RKR 19. februar 2021:

https://www.youtube.com/watch?v=KGd0XK0qEts


 

Kartlegging av rehabiliteringsbehov - ABC sjekkliste

I Helse Sør-Øst er det anbefalt å benytte verktøy fra rapporten som ble utarbeidet av "Fagråd rehabilitering Helse Sør-Øst" våren 2020 for kartlegging av rehabiliteringsbehov (Pasientforløp for covid-19 rehabilitering)

I rapporten finnes anbefalte måleskjema som brukes til å fange opp behov, avgjøre rett nivå for tjenester, og etablere baseline for å sammenligne effekt av tiltak. Det mest sentrale av dem er ABC sjekklisten

ABC-sjekkliste

ABC-sjekklisten brukes for å vurdere rett rehabiliteringstilbud for et individ. Sjekklisten er utviklet av Ottar Berg og kolleger ved Sykehuset Telemark, og gir en "score" som sier noe om hva slags  oppfølging som er anbefalt, i sykehus, i spesialisert rehabilitering eller kommunalt.

Ny revidert versjon fra november 2020, og brukermanual finnes på Sykehuset Telemarks nettside:

ABC skjema og Henvisning - Rehabilitering, i tidlig fase - Sykehuset Telemark

Egenmestring: Pasientinformasjon

WHO har laget to pasientbrosjyrer med råd til selvhjelp for personer som har vært syke med covid-19.

Pasientbrosjyren for pasienter med symptomer etter mildere sykdom, finnes foreløpig kun i engelsk versjon:

Support for rehabilitation: self-management after COVID-19-related illness - second edition.


Den opprinnelige pasientbrosjyren som er for mer alvorlig syke, er oversatt av RKR til norsk, med finansiering fra Helsedirektoratet:

WHO Brosjyre på norsk: Egenmestring etter covid-19 NORSK (PDF)

Farsi/ Persisk versjon av brosjyren gjengitt her med tillatelse fra Dr Reza Assadi ved Avicenna Research Institute i Iran, og kan distribueres fritt. Den finnes ikke på WHO sin nettside.

راهنمای توانبخشی بعد از بهبودی از کووید۱۹ (کرونا)  

WHO brosjyre - Farsi / Persisk versjon


Arabisk versjon er foreløpig ikke tilgjengelig

Engelsk original, samt flere europeiske oversettelser av den samme finnes her:

WHO nettside: Support for Rehabilitation Self-Management after COVID-19

Latvisk: Ieteikumi atbalstam un patstāvīgai rehabilitācijai pēc COVID-19-izraisītas slimības Polsk: Wsparcie w samodzielnej rehabilitacji po przebyciu choroby związanej z COVID-19

Tyrkisk: COVID-19 ilişkili hastalık sonrasında rehabilitasyon ve özyönetim

Dansk: Råd til hvad du selv kan gøre efter COVID-19 (rehpa.dk)

Andre pasientbrosjyrer:

Råd fra Norsk faggruppe for Lungeergoterapeuter om aktivitetsregulering:

Hvordan komme seg etter covid-19 - Tips til mestring i hverdagen (PDF)

Hvordan forholde seg for å forebygge og oppdage sykdom, hva skal man gjøre ved mistenkt smitte:

Brosjyre fra helserespons.no

Legeforeningens corona-råd til pasienter med inflammatorisk sykdom:

Informasjon til pasienter med inflammatorisk, revmatisk sykdom

Egenmestring: Animasjonsvideoer

Det finnes instruksjonsvideoer for pasienter om egenmestring etter covid-19, på engelsk, produsert for WHO. Innholdet er ganske likt innholdet i pasientbrosjyren laget av WHO

WHO animasjonsvideoer for egenmestring etter covid-19

Lenke til hver enkelt video:

Kognitivt Pustevansker ADL Ernæring Trening Stemme og tale

Egenmestring: Treningsintensitet etter covid-19 sykdom

En 2020 artikkel (Metzl et al) oppsummerer kunnskap og ekspertkonsensus om trening etter mild og moderat covid-19. Anbefalingene er hentet fra ulike kilder, og varierer avhengig av tilleggsdiagnoser og hvilke organer som har vært berørt. Dersom ingen hjertetrøbbel eller myocarditt, eller alvorlige pustevansker anbefales en 2-3 ukers hvileperiode med lett fysisk aktivitet, deretter 50/30/10/10 - en fire ukers periode hvor man trener på 50% lavere enn nivået før sykdom første uka, 30%  lavere enn normalt andre uke, 20% tredje uke og 10% fjerde uke, før retur til samme intensitet som før sykdom.

Considerations for Return to Exercise Following Mild-to-Moderate COVID-19 in the Recreational Athlete | Springer

En annen ekspertartikkel av Salman et al fra januar 2021 inneholder nyttige flytdiagram og retningslinjer for oppstart av trening etter covid-19, også etter mer alvorlig sykdom

Returning to physical activity after covid-19 (bmj.com)

WHO Rehabilitation and Covid-19 online kurs  - 2021

Verdens helseorganisasjon har lansert et gratis online-kurs for helsepersonell, som man kan ta ved se på et antall ca 20 minutt lange videoer, eller laste ned podcasts med Powerpointfiler.

WHO: Covid-19 and rehabilitation

Innhold:

Module 1: Rehabilitation overview and care pathway
Module 2: Rehabilitation for cognitive impairments after COVID-19 illness
Module 3: Rehabilitation for physical deconditioning and muscle weakness
Module 3: Rehabilitation for physical deconditioning and muscle weakness
Module 4: Rehabilitation for Lung Impairment after COVID-19 Illness
Module 5: Rehabilitation for swallowing impairment after COVID-19
Module 6: Rehabilitation for communication impairment after COVID-19
Module 7: Rehabilitation for ADL - difficulty carrying out activities of daily living

I tillegg er det andre kursmoduler som også kan ha nyttig informasjon:

Clinical management of patients with COVID-19: Investigations and care (openwho.org)

Hva er de langvarige effektene av covid-19?

Senfølger / post-covid condition / post-virale symptomer

Det er mye spekulasjon rundt omfanget av symptomer som vedvarer lenge, spesielt etter sykehusinnleggelse, men også etter mildere sykdom. Foreløpig er det for tidlig å si noe sikkert om omfang og alvorlighetsgrad. Begrepet "long-covid" er populært å bruke, men ikke offisielt anerkjent. WHO bruker fra oktober 2021 begrepet "Post Covid-19 condition", mens norske helsemyndigheter kaller det "post-virale symptomer". WHO definerer videre "Post Covid-19 condition" som symptomer av minst to måneders varighet, som er tilstede tre måneder etter covid-19 sykdom.  Det vil si at symptomene kan ha enten vedvart etter sykdommen, eller oppstått kort tid etter man ble frisk.

A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus, 6 October 2021 (who.int)

FHI sin rapport om funnene fra studier med 3-6 mnd oppfølging etter alvorlig covid-19:

Langvarige effekter av covid-19 - FHI

Design og funn er ikke entydige, men ved både 3 og 6 måneders oppfølgingstidspunkt er pustevansker det vanligste funnet, i tillegg til  tretthet og anosmi (manglende luktesans). Ved 3 mnd rapporteres også søvnproblemer som vanlig. Økt angst og depresjon rapporteres og av mange, men det understrekes at dette nok også gjelder øvrig frisk befolkning nå under pandemien. I tillegg til å spørre om pustevansker har noen av studiene gjort lunge-CT, og finner endringer, men dette gjelder færre ved 6 mnd enn ved 3 mnd. Blant pasienter med mildere sykdom er det langt færre som rapporterer langvarige symptomer, men det er færre studier som inkluderer denne pasientgruppen.

Rapporten sier ingenting om rehabilitering spesifikt, men disse funnene  understøtter prinsippene i covid-19 rehabiliteringsforløpet, og spesielt viktigheten av å inkludere oksymetri for å fange opp problemer og måle fremgang, samt at måleskjema og behandlingstiltak fra lungerehabilitering bør inngå i behandlingen som tilbys pasienter som har vært sykehusbehandlet.  Flere norske studier er underveis.

Det danske helsedirektoratet har også utgitt en rapport: 

Senfølger efter COVID-19 - Sundhedsstyrelsen

POTS - postural orthostatic tachycardia syndrome - hva med det?

Det vil si raskere hjertefrekvens, svimmelhet m.m. når man reiser seg opp, mer vanlig blant kvinner 15-45 år.  Prevalensen av dette ble beskrevet i denne artikkelen fra 2019, altså lenge før pandemien, med en prevalens på 0,2%, dvs at minst 10 000 i Norge kan tenkes å få dette hvert år, uavhengig av covid-19. At dette dukker opp nå beskrevet som en covid-19 senskade, er det grunn til å møte med skepsis, men det er like fullt et reelt problem som det kan finnes rehabiliteringstiltak for.

Plager som kan behøve rehabiliteringstiltak

Dette kan være individuelt, men etter lang tid i respirator kan enkelte oppleve:

  • pustevansker og redusert oksygenopptak
  • redusert utholdenhet og styrke
  • fatigue
  • muskelsvinn (pga inaktivitet, inflammasjon og rabdomyolyse)
  • psykiske vansker - angstfornemmelser og depresjon, nedsatt livskvalitet
  • kognitive og eksekutive funksjoner kan være nedsatt (det vil si konsentrasjonsevne, læringsevne, hukommelse og planlegging)
  • søvnproblemer
Jan 2021: om seneffekter 6 mnd etter covid-19, med CT og spirometrimålinger av lungefunksjonJuli 2020: symptomer etter C19 sykehusopphold med og uten intensivNov 2020: fra ERS om >3mnd seneffekter

Enkelttiltak i covid-19 rehabilitering

Medisinering

I rehabiliteringsfasen: Justering av medisiner og følge nøye med på hjerte, metabolisme, blodtrykk, nyre- lever- og lungefunksjon med mer. Fastlege, kanskje også kardiolog, lungespesialist eller fysikalsk medisiner bør følge opp.

Ergoterapi

Ergoterapeuter kan bistå pasienten til å mestre daglige aktiviteter via trening, veiledning eller tilrettelegging. Vedvarende problemer med daglige aktiviteter kan eksempelvis skyldes redusert kapasitet, fatigue, søvnvansker, eller redusert fysisk eller kognitiv funksjon som følge av intensivbehandlingen.

Trening og fysioterapi

Styrketrening, utholdenhetstrening, ADL og mobilitetstrening med nøye monitorering av blodoksygen/hjertefrekvens/blodtrykk/opplevd intensitet. Fysioterapeuter og idrettspedagoger har kunnskap om motivasjon, måling og riktig treningsnivå. NMES nevromuskulær elektrisk stimulering kan være aktuelt for å trene muskler, dersom nedsatt pust hindrer trening. Se eget avsnitt om trening nedenfor...

Lungefysioterapikompetanse i form av lungekapasitetsmåling, pusteteknikker, hostestøtte og slimmobilisering har en viktig plass. ERS task force anbefaler at fysioterapeuter med lang erfaring med lungesyke tar seg av denne delen. Ved hjelp av oksymetri og spirometermåling kan pustebesvær bedre måles og håndteres. Ambox eller CPAP kan være aktuelt i tidlig fase.

Psykososiale tiltak, sosial og arbeidsrettet innsats

Selvhjelpsressurser, (virtuelle) samtalegrupper, psykolog og rehabiliteringssykepleier kan være aktuelle tiltak.

Tiltak mot fatigue

Fysisk aktivitet/trening, aktivitetsregulering og kognitiv adferdsterapi antas å ha effekt slik det har for nevrologiske tilstander, kols og kreft. 

Ernæring

Tilstrekkelig proteininntak sammen med styrketrening er vesentlig for å gjenoppbygge   muskelvev også ved covid-19. Smaksrik og visuelt apetittvekkende mat er viktig ved tap av smakssans. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres om mulig. 

Lina Torheim Hanitz, klinisk ernæringsfysiolog ved Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus HF belyser i denne kronikken hvor viktig det er med økt fokus på ernæring, også for covid-19 pasientene:

Hvilken rolle har ernæring i covid-19 behandlingen

Vurdering av svelgvansker

Fange opp og behandle "silent dysphagia" i tidligfasen etter respiratorbehandling. Veldig få (ca 5%) har svelgvansker >7dager etter avsluttet respirator.

Tidlig rehabilitering

Evidens fra ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome, Post-Intensive Care Syndrome (PICS), og annen intensivbehandling tyder på at tidlig mobilisering (endre stillinger, sitte oppe, gå, bevege, trene) reduserer de negative effektene av langvarig intensivbehandling, men det kan være begrenset hva pasientene tåler.

Lungefysioterapeuter i OUS oppsummerte sin erfaringskunnskap med covid-19:

Kunnskapspakken om fysioterapi til covid-19 pasienter ved Oslo universitetssykehus, versjon 2

Samleside med covid-19 informasjon fra Fysioterapiforbundet

Norsk fysioterapeutforbund

I november 2020 lanserte fysioterapiavdelingen ved Sykehuset Kalnes en video med øvelser for pasienter etter intensivbehandling etter covid-19

Instruksjonsfilm i lungefysioterapi


RKR har med støtte fra fagråd rehabilitering, opprettet et tverrfaglig nettverk innen tidlig rehabilitering.  

Fagnettverk for tidlig rehabilitering

Rehabiliteringstilbud etter covid-19

Noen behandlingssteder har opprettet eget tilbud for covid-19 pasienter, mens andre dekker behov innen tilbud som allerede finnes for andre lignende pasientgrupper. 

Regional koordinerende enhet (RKE) har oversikt over rehabiliteringstilbud i sykehus til pasienter som har gjennomgått covid-19 sykdom. I tillegg finnes tilbud i flere av de private rehabiliteringsinstitusjonene, spesielt de som har avtale om lungerehabilitering og komplekse tilstander.

Covid-19 rehabilitering i sykehus og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

Lungerehabilitering

Lungerehabilitering betyr helhetlig rehabilitering etter lungesykdom, og omfatter tiltak for muskelsvinn, tungpust, nedsatt funksjon, angst og depresjon, fatigue, konsentrasjon og hukommelse, feilernæring, mestring og sykdomsinnsikt, inkontinens, seksualitet m.m.

Oppsummeringsartikkel om effekt av lungerehabilitering for covid-19 og annen interstitiell sykdom (april 2021):

EFFECTIVENESS OF PULMONARY REHABILITATION IN INTERSTITIAL LUNG DISEASE INCLUDING CORONAVIRUS DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (archives-pmr.org)

Mer om lungerehabilitering kan du lese i Verktøykassen for lungerehabilitering som er utarbeidet av RKR og fagnettverket for lungerehabilitering;

Verktøykasse for lungerehabilitering

Fysikalsk-medisinsk rehabilitering

Noen pasienter sliter mer med at hjernen eller nerver og muskler ikke fungerer som de skal og er rett og slett fysisk og psykisk traumatisert av intensivbehandlingen, med fatigue, svelgvansker og nedsatt bevegelsesevne. Fysikalskmedisinsk rehabilitering  i sykehus eller spesialisert rehabiliteringssenter er i så fall aktuelt, siden nevrologisk og kognitiv skade  er en del av problemene.

Under sykehusinnleggelsen

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud. Kartleggingsverktøy anbefalt i Covid -19 pasientforløp bør brukes til å velge rett tilbud videre etter utskrivelse.   

Under sykehusinnleggelsen

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud. Kartleggingsverktøy anbefalt i Covid -19 pasientforløp bør brukes til å velge rett tilbud videre etter utskrivelse.   

Utredningspoliklinikk

Det opprettes egne klinikker for utredning av alvorlige og sammensatte senfølger etter covid-19. 

Les her om Sunnaas sitt tilbud

Hva er evidens for effektive rehabiliteringstiltak?

Evicence map fra Cochrane Rehabilitation

Skjermbilde fra Cochrane evidence map
 
Cochrane oppdaterer månedlig sitt interaktive evidenskart. Klikk på en sirkel og få opp liste over håndplukkede artikler om akkurat det temaet.
 
Akkurat dette kartet inneholder bare artikler relevant for covid-19 rehabilitering. RKR er med og bidrar til oppdatering av dette kartet.
   
I tillegg oppdaterer Cochrane Rehabilitation ett "Rapid Living Systematic Review" med rehabiliterings-relevante publiserte studier oppsummert.
https://rehabilitation.cochrane.org/covid-19/reh-cover-rapid-living-systematic-reviews

Clinical interim guidance fra WHO om håndtering av covid-19 har et kapittel om rehabilitering (s. 37). Versjon 5 fra 27. mai 2020 https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19

Italienske retningslinjer for tidlig-rehabilitering (i akuttfasen og rett etter) for covid-19 er også publisert. Den er tydelig på kontraindikasjoner.
https://www.arirassociazione.org

Italiensk "position paper" for hvordan ivareta respirasjon i covid-19 rehab:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7316664/pdf/res-0001.pdf

ERS (European Respiratory Journal) August 2020

Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, et al. covid-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force.

Eur Respir J 2020, med anbefalinger for innhold i testing ved 6-8 ukers kontroll;

https://doi.org/10.1183/13993003.02197-2020

Lungelege Eivind Borna snakker om Covid-19 og Rehabilitering ved LHL sykehuset i en 20 minutter lang Youtube video: 

 

Hva er mulige risikoer ved rehabiliteringstiltak?

I akuttfasen; unngå overbelastning og økt smittefare. Referanse:

https://www.arirassociazione.org

Risiko for utvikling av hjerte-karsykdom første 30 dager. Referanse:

ERS

Mulige kontraindikasjoner er beskrevet i den italienske retningslinjen for covid-19 tidligrehabilitering/lungefysioterapi:

https://www.arirassociazione.org

Toleransen for intensiv trening; det antas at toleranse og effekt er tilsvarende ARDS og kols. Det er anbefalinger fra ERS rapporten fra august 2020 om å begrense trening til moderat intensitet inntil belastnings-testing med O2-opptaksmåling er utført. Referanse:

Eur Respir

Gradvis økning i intensitet er anbefalt.  De som ønsker å trene veldig hardt bør følges tett for hjertesymptomer, siden intensiv trening kan forverre inflammasjon, også myokarditt, som noen utvikler etter alvorlig covid-19 sykdom

Internasjonale verktøy for vurdering av rehabiliteringsbehov

Rapid Covid-19 Rehabilitation Assessment- skjema for akuttsykehus;

The International Rehabilitation Forum

Svar på noen enkle spørsmål pluss gjør Barthel Index, så vil en poengscore si noe om pasienten er utskrivningsklar, og om det er behov for fysio/ergoterapi daglig, eller mindre. 

Total Score Interpretation:
5+: Daily extra PT/OT
2-4: Normal/some therapy
0-1: Ask again tomorrow

British Society of Rehabilitation Medicine:

Post-ICU presentation screen -The PICUPS tool

Prof Lynne Turner-Stokes og kolleger i UK har som supplement til sitt skriv om covid-19 rehabilitering i Storbritannia et ganske komplekst skjema, som bygger videre på arbeidet med RCS-E, Rehab Complexity Scale-Extended, som finnes i foreløpig norsk oversettelse (RCS-E 2018) fra RKR. PICUPS finnes ikke på norsk.

Andre internasjonale artikler og fagressurser

Anbefalinger for faktisk innhold i Covid-19 rehabiliteringstiltak;

Physiopedia, Post-acute Covid-19 rehabilitation
Physiopedia, Community Covid-19 rehabilitation

CIRO rehabiliteringssykehus i Nederland legger fortløpende ut nye artikler av relevans for Covid-19 rehabilitering

CIRO Covid-19-nytt

European Respiratory Society:

Report of an ad-hoc international task force


Sosialstyrelsen Sverige - støtte og veiledning til helse- og sykehuspersonell

Sosialstyrelsen Sverige

Foreningen for rehabiliteringsmedisin Sverige:

Svensk forening for rehabiliteringsmedisin


International Rehabforum.org - IRF:

Hjelpeskjema for utskrivelse og pasientopplæring

Australske/internasjonale covid/fysio retningslinjer:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S183695532030028X?via%3Dihub

Amerikanske fysioterapi retningslinjer for covid-19 rehabilitering, APTA:

www.apta.org

Amerikansk covid-19 kjernesett for å måle effekt av fysioterapi, APTA:
1. Function: Short Physical Performance Battery (SPPB)

  • Ganghastighet: Provide raw score for gait speed for comparison with other patients and across the continuum.
  • Reise seg: Provide raw score for the 5 Times Sit-to-Stand Test for comparison with other patients across the continuum.

2. Strength: Medical Research Council Sum Score (MRC-SS).

3. Endurance: 2-Minute Step Test.

4. Cognition: Saint Louis University Mental Status examination (SLUMs).

5. Quality of Life: EQ-5D-5L (health-related quality of life measure).

Italienske retningslinjer for tidligrehabilitering:

https://www.arirassociazione.org

Video om viktigheten av å starte rehabilitering for covid-19 fra Europeisk think tank:

Europeisk think tank video

British Society of Rehabilitation Medicin "position paper" med grundig gjennomgang av behov og tiltak:

Position paper

Sociedad Portoguese de Pulmonologie - webinarvideo fra 2. mai 2020 om intensivbehandling og tidlig mobilisering samt erfaringer fra to uker lang tidligrehab i Frankrike og andre europeiske land (engelsk):

Webinarvideo

Tips om mer stoff til denne siden sendes til rkr(alfakrøll)sunnaas.no

Fant du det du lette etter?