Covid-19 rehabilitering

Hva vi vet om rehabilitering etter Covid-19

Noen av de som har vært i intensivbehandling for Covid-19 vil behøve rehabilitering. Hva sliter de med? 
En ny variant av lungerehabilitering er i ferd med å utvikles som eget fagfelt. Hva vet vi så langt? Hva finnes av effektive rehabiliteringstiltak?  Hva er kjente risikoer og kontraindikasjoner?

Her er en samling kunnskapskilder og antakelser fra Regional kompetansetjeneste for rehabilitering

Coronavirus bilde
 

Finnes rehabiliteringstilbud etter alvorlig Covid-19?

Lungerehabilitering

betyr helhetlig rehabilitering etter lungesykdom. Lungerehabilitering omfatter tiltak for muskelsvinn, tungpust, nedsatt funksjon, angst og depresjon, fatigue, konsentrasjon og hukommelse, feilernæring,  mestring og sykdomsinnsikt, inkontinens, seksualitet m.m.

Selv om Covid-19 er nytt, er det lang erfaring med lungerehabilitering i spesialisthelsetjenesten, og mye kunnskap fra rehabilitering av PICS (Post Intensive Care Syndrome), ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome), lungefibrose, hjerteinfarkt og  KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom) på noen av lungepoliklinikkene i sykehusene og på steder som LHL-sykehuset Gardermoen og Granheim lungesykehus (Sykehuset Innlandet), men også blant andre Unicare Hokksund, Unicare Røros, Ringen rehabiliteringssenter, Røde Kors Hauglandssenteret, som har avtale spesifikt for lungerehabilitering.

Fysikalsk-medisinsk rehabilitering

Noen pasienter sliter mer med at hjernen eller nerver og muskler ikke fungerer som de skal og er rett og slett fysisk og psykisk traumatisert av intensivbehandlingen, med fatigue, svelgvansker og nedsatt bevegelsesevne. Fysikalskmedisinsk rehabilitering  i sykehus eller spesialisert rehabiliteringssenter er i så fall aktuelt, siden nevrologisk og kognitiv skade  er en del av problemene.

Tidlig-rehabilitering

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering og tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Men hva er mulig etterpå? Det er  kommunehelsetjenesten som sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud.  Noen tilbud begynner å komme på plass.

Rehabiliteringstilbud Helse Sør-Øst

Sunnaas sykehus tilbyr fysikalsk rehabilitering og har erfaring med alvorlig skadde pasienter som har vært lenge i intensivbehandling.

Sunnaas har en veiledningstjeneste på telefon, som kan gi råd til leger, annet helsepersonell og pasient/pårørende i denne situasjonen.

Sykehuset i Vestfold har opprettet et tilbud for Covid-19 i samarbeid mellom Kysthospitalet (fysmed) og intensivavdelingen.

Sykehuset Innlandet  er i ferd med å opprette tilbud på Granheim lungesykehus i samarbeid med fysikalskmedisin på Ottestad.

 LHL - sykehuset Gardermoen har sterk kompetanse på både hjerterehabilitering og avansert lungerehabilitering, og vil kunne ta imot enkelte pasienter.

Private rehabiliteringsinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten:

Unicare Hokksund og Ringen rehabiliteringssenter har allerede kompetanse og driftsavtale  på tverrfaglig rehabilitering etter lungesykdom.  Catosenteret har også gått ut med informasjon om at de ønsker å tilby Covid-19 tlbud.

Rehabiliteringstilbud i andre helseregioner

Helse NordHelse MidtHelse Vest

Hva er vanlige plager etter alvorlig Covid-19 sykdom?

Individuelt, men etter lang tid i respirator, kan enkelte oppleve:

- pustevansker og redusert oksygenopptak

- redusert utholdenhet og styrke

- fatigue

- muskelsvinn  (pga inaktivitet, inflammasjon og rabdomyolyse)

- psykiske vansker - angstfornemmelser og depresjon, nedsatt livskvalitet

- kognitive og eksekutive funksjoner kan være nedsatt (det vil si konsentrasjonsevne, læringsevne, hukommelse og planlegging)

Hva er evidens for effektive rehabiliteringstiltak?

Beste kilde er kanskje ERS (European Respiratory Society) som har opprettet en arbeidsgruppe (task force) ledet av Martijn Spruit. Dokumentet som er lenket til på denne siden heter
REPORT OF AN AD-HOC INTERNATIONAL TASK FORCE TO DEVELOP AN EXPERT-BASED OPINION ON EARLY AND SHORT-TERM REHABILITATIVE INTERVENTIONS (AFTER THE ACUTE HOSPITAL SETTING) IN COVID-19 SURVIVORS, og er tenkt å være et levende oppdatert dokument - sjekk datoen, og ikke hent det fra andre steder enn siste versjon på ERS nettsiden. Lenken til dokumentet hos ERS nettside kan være blokkert på sykehus-PC'er.  Bruk i så fall førsteversjonen: AD-HOC INTERNATIONAL TASK FORCE TO DEVELOP AN EXPERT-BASED OPINION ON EARLY AND SHORT-TERM REHABILITATIVE INTERVENTIONS (AF.pdf (version April 3, 2020),

Italienske retningslinjer for tidlig-rehabilitering (i akuttfasen og rett etter) for Covid-19 er også publisert.  Den er tydeligst på kontraindikasjoner - og noe strengere på enkelte ting enn norske fysioterapi retningslinjer utarbeidet på OUS.
https://www.arirassociazione.org

Behandlinger som antas å ha effekt:

Justere medisiner og følge nøye med på hjerte, metabolisme, blodtrykk, nyre- lever- og lungefunksjon med mer.  Fastlege, kanskje også kardiolog, lungespesialist eller fysikalsk medisiner bør følge opp.

Hjelpemidler og boligtilpasninger, samt trening på nye måter å gjøre dagligdagse aktiviteter - ergoterapeutens bidrag er uvurderlige.

Styrketrening, utholdenhetstrening, ADL og mobilitetstrening med nøye monitorering av blodoksygen/hjertefrekvens/blodtrykk/opplevd intensitet.
Fysioterapeuter og idrettspedagoger har kunnskap om motivasjon, måling og riktig treningsnivå.  NMES kan være aktuelt å bruke.

Lungekapasitetsmåling, pusteteknikker, hostestøtte og slimmobilisering - lungefysioterapi. ERS task force anbefaler at fysioterapeuter med lang erfaring med lungesyke tar seg av denne delen. Ambox eller CPAP kan være aktuelt.

Psykososiale tiltak, sosial og arbeidsrettet innsats.
Selvhjelpsressurser, (virtuelle) samtalegrupper, psykolog og rehabiliteringssykepleier kan være aktuelle tiltak.

Tiltak mot fatigue: Fysisk aktivitet/trening, kognitiv adferdsterapi antas å ha effekt slik det har for nevrologiske tilstander, kols og kreft.

Ernæring: Proteininntak sammen med styrketrening er vesentlig for å gjenoppbygge muskler.  (Nyresvikt krever derimot forsiktighet med proteininntak, så her kreves fagkompetanse). Smaksrik og apetittvekkende mat dersom tap av smakssans. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres om mulig.

Vurdering av svelgvansker. Fange opp og behandle "silent dysphagia" i tidligfasen. Veldig få har svelgvansker >7dager.

Det blir spennende å følge med på ERS task force sine konklusjoner på disse områdene.

Hvilken rolle har ernæring i Covid-19 behandlingen?

Lina Torheim Hanitz, klinisk ernæringsfysiolog ved Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus HF belyser i denne kronikken hvor viktig det er med økt fokus på ernæring, også for Covid-19 pasientene.

Måling og monitorering - kjernesett

er veldig viktig for å dosere innsatsen riktig og etterhvert vite om det vi gjør har effekt.

ERS European Respiratory Society er i gang med en prosess for å lage Outcome Core Set for Covid-19 behandling. 

EORTC nettverket ledet av PROMiNET forskningsstøtte på OUS er i ferd med å utvikle et europeisk sett med PROM for covid-19.

Nettverk for lungerehabilitering, har utarbeidet et kjernesett med både spørreskjema og fysiske tester som kan være aktuelle, som ligger bedre forklart i "Verktøykasse for lungerehabilitering"

Selvrapporterte pustevansker (CAT, eller mMRC). PROMIS 8 eller 4 spørsmål skjema om angst, depresjon, 6MWT 6 minute walk test, 10m walk test (to ganger, en for selvvalgt og en for max ganghastighet). Før under og etter trening:  Hjertefrekvens, blodtrykk, blodoksygen, opplevd anstrengelse (BORG skala) - eventuelt O2 metning eller mer avansert idretts- og hjertemedisinsk monitorering.  Grundig måling er viktig for med tanke på å forebygge hjertekomplikasjoner og for å vite hvilken intensitet treningen har.

Skjema for selvvalgt måloppnåelse f eks PSFS, COPM eller GAS.

........................................................................................................................

RHF arbeidsgruppe

En arbeidsgruppe fra sykehus i hele Norge har sitt eget anbefalte kjernesett for rehabilitering etter alvorlig covid-19.  Dette er en foreløpig oversikt - endringer kan komme.  Dessuten kan det være riktig å supplere med flere tester som passer hvert individs utfordringer, eller som dekker ulike profesjoners behov for måling og registrering.

Barthel Index  cov19_Barthel ADL indeks 20.pdf    (20-versjon anbefales over 100)

 - fylles ut av helsepersonell basert på observasjon av hva pasienten faktisk gjør, ikke hva de kan gjøre, bruk av hjelpemidler tillatt.

MiniMENTAL MMSE Cov19_MMSE_NR3_2020 for covid19.pdf   Hent manual her
bare første del 1-10 brukes

4 AT Cov19_4at-norsk-versjon-2015.pdf   4AT - delir-vurdering

Short Physical Performance Battery SPPB  Cov19_sppb norsk.pdf    18 cm stol, standardisert instruksjon: les RKR sin SPPB kunnskapsoppsummering skrevet av Cathrine deGroot og Jenni Moore

PROMIS 29 Cov19_PROMIS-29 Profile v2.1_NOR_med skåring.pdf
selvrapportert fysisk funksjon, angst, depresjon, fatigue, søvn, (+ sosial og smerte) OBS skåring.  Finnes også hos Checkware.

PROMIS 29 pasientskjema (enklere):  Cov19_PROMIS-29 Profile v2.1_for pasient uten skåring.pdf

EQ-5D -5L   - registreringspliktig hos EuroQol - fås tilsendt  derfra etter registrering. Praktisk info https://www.ohe.org/news/5-things-you-should-do-eq-5d-data

O2-metning rett etter fysiske tester registreres også

Alternativ svelgetest TOR-BSST (The Toronto Bedside Swallowing Screening Test)  Link til dokument

MCID for mange av disse (Barthel, MMSE, SPPB og PROMIS) er alle på mellom 1.5 og 2 for "lignende" pasientgrupper-  dvs at en forbedring på 2 skårepoeng eller mer er meningsfull. En endring må være minst  så stor for å ikke være bare målefeil eller tilfeldig variasjon. Fortolkes som at innsatsen (eller spontan bedring) har gitt en "minimal clinically important difference".

Hva er kjente risikoer?

I akuttfasen: unngå overbelastning og økt smittefare (se https://www.arirassociazione.org )

Risiko for hjerte-karsykdom første 30 dager (referanse: ERS)

Ukjent smittefare overfor andre (kan være smittbar inntil 8 dager etter aktiv infeksjon er over, i følge noen kilder, ukjent lengde i følge andre)

Ikke testet ennå hva som er toleransen for intensiv trening
- antakelse om at toleranse og effekt er tilsvarende ARDS og kols

Følg med på nyrefunksjon - proteininntak mer forsiktig dersom nyrefunksjon er nedsatt. Men høyt proteininntak er samtidig vesentlig for å lykke med å gjenoppbygge tapt muskelvev.

Se kontraindikasjonene i den italienske retningslinjen for Covid-19 tidligrehabilitering/lungefysioterapi https://www.arirassociazione.org

Tidlig rehabilitering

Evidens fra ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome, Post-Intensive Care Syndrome (PICS),  og annen intensivbehandling tyder på at tidlig mobilisering (endre stillinger, sitte oppe, gå, bevege, trene) reduserer de negative effektene av langvarig intensivbehandling, men det er begrenset hva pasientene tåler, og hva som er mulig av hensyn til personelltilgang og forbruk av smittevernutstyr.
Telerehabilitering, fjernoppfølging, telefon kan være alternativ både inn på smitterom/isolat og den første tiden hjemme av hensyn til mangel på smittevernutstyr.

Lungefysioterapeuter i OUS oppsummerte sin erfaringskunnskap per mars 2020 (- se evt. etter nyere utgave på www.fysio.no):
Kunnskapspakken om fysioterapi til COVID-19 pasienter ved OUS versjon 2.0.pdf

Henviser nok en gang til italiensk retningslinje: https://www.arirassociazione.org 

Samleside med Covid-19 informasjon fra fysioterapeutforbundet (Norge)

Kartlegging av rehabiliteringsbehov

IRF  Rehab Discharge Tool-  skjema for akuttsykehus.
Svar på enkle spørsmål og gjør Barthel Index, så kommer en poengskåre som sier noe om pasienten er utskrivningsklar og om det er behov fysio/ergoterapi daglig, eller mindre.

Total Score Interpretation:
5+: Daily extra PT/OT
2-4: Normal/some therapy
0-1: Ask again tomorrow

Kilde: The International Rehabilitation Forum

2  British Society of Rehabilitation Medicine

Prof Lynne Turner-Stokes og kolleger i UK har som supplement  til sitt skriv om  covid-19 rehab i Storbritannia et ganske komplekst skjema, som bygger videre på arbeidet med RCS-E, Rehab Complexity Scale-Extended, som finnes i foreløpig norsk  oversettelse (RCS-E 2018) fra RKR.

3  ABC-skjema. 
Under utvikling ved Sykehuset Telemark. Laget for hjerneslag opprinnelig.

Disse skjemaene er utarbeidet med fysikalsk-medisin perspektiv og sier lite om respirasjons-svikt og behov for lungerehabilitering.

Behov for rehabilitering eLæringskurs fra RKR - ikke Covid-19 spesifikt

Internasjonale ressurser

ERS: REPORT OF AN AD-HOC INTERNATIONAL TASK FORCE

Svenske sider med lenker til litt av hvert:

Socialstyrelsen:  https://www.socialstyrelsen.se/coronavirus-covid-19/stod-till-halso-och-sjukvard/

Foreningen for rehabiliteringsmedisin:  http://sfrm.se/covid-19/  


Rehabforum.org: IRF  Hjelpeskjema for utskrivelse og pasientopplæring til bruk i sykehus  (på engelsk)

"Breathing clinic" webinarer, lenker og fagressurser

Australske/internasjonale Covid fysio retningslinjer

Amerikanske Covid-19 fysio retningslinjer APTA

Coronavirus siden til APTA - amerikansk fysioterapiforbund

Italienske retningslinjer for tidligrehabilitering https://www.arirassociazione.org

Video om viktigheten av å starte rehabilitering for Covid-19 fra Europeisk think tank

British Society of Rehabilitation Medicine "position paper" med grundig gjennomgang av behov og tiltak (men gir hjerte-/lungerehabilitering svært liten plass i bildet)

Sociedad Portoguese de Pulmonologie webinarvideo om intensivbehandling og tidlig mobilisering samt erfaringer fra to uker lang tidligrehab i etterkant  i Frankrike og andre land (engelsk)

Verktøykasse for lungerehabilitering

Mer om lungerehabilitering  (mest kols)

Tips om mer stoff til denne siden send epost

Fant du det du lette etter?