Nasjonal plan for rehabilitering etter covid-19 - Helsedirektoratet

21. juni 2021overrakte Helsedirektoratet "Nasjonal plan for rehabilitering etter covid-19 til Helse- og omsorgsdepartementet. Planen angir anbefalt retning for arbeidet med rehabiliteringsbehov etter gjennomgått covid-19 sykdom.

Eksisterende tilbud utgjør hovedvekten av tiltakene, men økte tilskudd til etablering av frisklivstilbud, en ny nettportal for selvhjelp, og norsk versjon av WHO's selvhjelpsbrosjyre (se nedenfor) blir nevnt.

Nasjonale faglige råd for rehabilitering etter covid-19

Helsedirektoratet lanserte i desember 2020 faglige råd for behandling av covid-19.  Der er det også et rehabiliteringskapittel, som blant annet omhandler ansvarsavklaring og pasientforløp, men som også sier litt om anbefalt faglig tilnærming til utmattelse og konsentrasjonsvansker etter gjennomgått covid-19.

Helsedirektoratet: Veileder for rehabilitering etter covid-19

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering (Helse sørøst)

Rapporten er utarbeidet av Regionalt Fagråd rehabilitering i Helse Sør-Øst i 2020, på oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF. Her finner vi en beskrivelse av pasientforløp for rehabilitering av pasienter innlagt med covid-19 sykdom i spesialisthelsetjenesten, og alle faser fra intensivopphold til senfase.

Rapport for Helse sørøst: Pasientforløp for covid-19 rehabilitering

Gro Aasland, Sykehuset i Vestfold forteller om erfaringer med å implementere anbefalingene i forløpsrapporten i et webinar arrangert av RKR 19. februar 2021;

Noen personer som har hatt covid-19, opplever plager som varer i mer enn 4 uker. Dette kalles senfølger, tidligere omtalt som "post-covid" eller "long covid".

Helsedirektoratet har nå opprettet en informasjonsside på HelseNorge.no som gir informasjon til pasienter og pårørende som opplever følgetilstander.

Kartlegging av rehabiliteringsbehov - ABC sjekkliste

I rapporten finnes anbefalte måleskjema som brukes til å fange opp behov, avgjøre rett nivå for tjenester, og etablere baseline for å sammenligne effekt av tiltak. Det mest sentrale av dem er ABC sjekklisten.

ABC-sjekklisten brukes for å vurdere rett rehabiliteringstilbud for et individ. Sjekklisten er utviklet av Ottar Berg og kolleger ved Sykehuset Telemark, og gir en "score" som sier noe om hva slags  oppfølging som er anbefalt, i sykehus, i spesialisert rehabilitering eller kommunalt.

Ny revidert versjon fra november 2020, og brukermanual finnes på Sykehuset Telemarks nettside:

ABC skjema og Henvisning - Rehabilitering, i tidlig fase - Sykehuset Telemark

Egenmestring: Pasientinformasjon

WHO har laget instruksjonvideoer og to pasientbrosjyrer med råd til selvhjelp for personer som har vært syke med covid-19.

2nd edition pasientbrosjyren for pasienter med symptomer ettermildere sykdom, er per desember 2021 oversatt til norsk og flere andre språk av Helsedirektoratet.
Den er rettet mot personer som har hatt covid-19, og opplever plager som varer i mer enn 4 uker. Dette kalles senfølger, tidligere omtalt som post-virale tilstander, "post-covid" eller "long covid".

Norsk versjon - andre utgave:

Brosjyre om mestring av senfølger etter covid-19 - andre utgave

Engelsk versjon - andre utgave:

Den opprinnelige pasientbrosjyren (første utgave), som er for de som har vært mer alvorlig syke og sykehusinnlagte, ble også i 2021 oversatt av RKR til norsk, med finansiering fra Helsedirektoratet:

Farsi/ Persisk versjon av brosjyren gjengitt her med tillatelse fra Dr Reza Assadi ved Avicenna Research Institute i Iran, og kan distribueres fritt. Den finnes ikke på WHO sin nettside.

راهنمای توانبخشی بعد از بهبودی از کووید۱۹ (کرونا)  

Engelsk original, samt flere europeiske oversettelser av den samme finnes her:

1st edition Latvisk: Ieteikumi atbalstam un patstāvīgai rehabilitācijai pēc COVID-19-izraisītas slimības1st edition Polsk: Wsparcie w samodzielnej rehabilitacji po przebyciu choroby związanej z COVID-19

1st edition Tyrkisk: COVID-19 ilişkili hastalık sonrasında rehabilitasyon ve özyönetim

Andre pasientbrosjyrer:

Råd fra Norsk faggruppe for Lungeergoterapeuter om aktivitetsregulering:

Hvordan komme seg etter covid-19 - Tips til mestring i hverdagen (PDF)

Hvordan forholde seg for å forebygge og oppdage sykdom, hva skal man gjøre ved mistenkt smitte:

Brosjyre fra helserespons.no

Legeforeningens corona-råd til pasienter med inflammatorisk sykdom:

Informasjon til pasienter med inflammatorisk, revmatisk sykdom

Egenmestring: Animasjonsvideoer

Det finnes instruksjonsvideoer for pasienter om egenmestring etter covid-19,  produsert for WHO. Innholdet er ganske likt innholdet i pasientbrosjyren laget av WHO

Animasjonsvideoene på norsk: Tips og råd til deg som har senfølger etter covid-19 - helsenorge.no

På engelsk: WHO animasjonsvideoer for egenmestring etter covid-19

Egenmestring: Treningsintensitet etter covid-19 sykdom

En 2020 artikkel (Metzl et al) oppsummerer kunnskap og ekspertkonsensus om trening etter mild og moderat covid-19. Anbefalingene er hentet fra ulike kilder, og varierer avhengig av tilleggsdiagnoser og hvilke organer som har vært berørt. Dersom ingen hjertetrøbbel eller myocarditt, eller alvorlige pustevansker anbefales en 2-3 ukers hvileperiode med lett fysisk aktivitet, deretter 50/30/10/10 - en fire ukers periode hvor man trener på 50% lavere enn nivået før sykdom første uka, 30%  lavere enn normalt andre uke, 20% tredje uke og 10% fjerde uke, før retur til samme intensitet som før sykdom.

Considerations for Return to Exercise Following Mild-to-Moderate COVID-19 in the Recreational Athlete | Springer

En annen ekspertartikkel av Salman et al fra januar 2021 inneholder nyttige flytdiagram og retningslinjer for oppstart av trening etter covid-19, også etter mer alvorlig sykdom

Returning to physical activity after covid-19 (bmj.com)

WHO Rehabilitation and Covid-19 online kurs  - 2021

Verdens helseorganisasjon har lansert et gratis online-kurs for helsepersonell, som man kan ta ved se på et antall ca 20 minutt lange videoer, eller laste ned podcasts med Powerpointfiler.

WHO: Covid-19 and rehabilitation

Innhold:

Module 1: Rehabilitation overview and care pathway
Module 2: Rehabilitation for cognitive impairments after COVID-19 illness
Module 3: Rehabilitation for physical deconditioning and muscle weakness
Module 3: Rehabilitation for physical deconditioning and muscle weakness
Module 4: Rehabilitation for Lung Impairment after COVID-19 Illness
Module 5: Rehabilitation for swallowing impairment after COVID-19
Module 6: Rehabilitation for communication impairment after COVID-19
Module 7: Rehabilitation for ADL - difficulty carrying out activities of daily living

I tillegg er det andre kursmoduler som også kan ha nyttig informasjon:

Clinical management of patients with COVID-19: Investigations and care (openwho.org)

Hva er de langvarige effektene av covid-19?

I denne hurtigoversikten oppsummerer FHI forskning om forekomst av senfølger etter covid-19, hvilke langvarige symptomer som opptrer, hvor lenge symptomene vedvarer og hvilke pasientgrupper som har størst risiko for å oppleve langvarige symptomer.

WHO har utviklet en klinisk casedefinisjon av "post covid-19 tilstand" ved bruk av Delphi-metodikk som inkluderer 12 domener, tilgjengelig for bruk i alle settinger.

A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus, 6 October 2021 (who.int)

Både helsenorge.no og Helsedirektoratet har opprettet nettsider om covid-19 senfølger:

Senfølger etter covid-19 - helsenorge.no

Senfølger og rehabilitering etter covid-19 - Helsedirektoratet

FHI sin 2021 rapport om funnene fra studier med 3-6 mnd oppfølging etter alvorlig covid-19:

Langvarige effekter av covid-19 - FHI

Design og funn er ikke entydige, men ved både 3 og 6 måneders oppfølgingstidspunkt er pustevansker det vanligste funnet, i tillegg til  tretthet og anosmi (manglende luktesans). Ved 3 mnd rapporteres også søvnproblemer som vanlig. Økt angst og depresjon rapporteres og av mange, men det understrekes at dette nok også gjelder øvrig frisk befolkning nå under pandemien. I tillegg til å spørre om pustevansker har noen av studiene gjort lunge-CT, og finner endringer, men dette gjelder færre ved 6 mnd enn ved 3 mnd. Blant pasienter med mildere sykdom er det langt færre som rapporterer langvarige symptomer, men det er færre studier som inkluderer denne pasientgruppen.

Rapporten sier ingenting om rehabilitering spesifikt, men disse funnene  understøtter prinsippene i covid-19 rehabiliteringsforløpet, og spesielt viktigheten av å inkludere oksymetri for å fange opp problemer og måle fremgang, samt at måleskjema og behandlingstiltak fra lungerehabilitering bør inngå i behandlingen som tilbys pasienter som har vært sykehusbehandlet.  Flere norske studier er underveis.

Det danske helsedirektoratet har også utgitt en rapport: 

Senfølger efter COVID-19 - Sundhedsstyrelsen

POTS - postural orthostatic tachycardia syndrome - hva med det?

Det vil si raskere hjertefrekvens, svimmelhet m.m. når man reiser seg opp, mer vanlig blant kvinner 15-45 år.  Prevalensen av dette ble beskrevet i denne artikkelen fra 2019, altså lenge før pandemien, med en prevalens på 0,2%, dvs at minst 10 000 i Norge kan tenkes å få dette hvert år, uavhengig av covid-19. 
Trening kan hjelpe. Unngå oppreist trening i starten. Økt inntak av salt og vann kan roe ned hjertefrekvensen noe.
Forskning på trening som ledd i behandlingen pågår i Sverige:  

Physical Training in Patients With POTS After Covid-19 (POTS-ReCOV)

Plager som kan behøve rehabiliteringstiltak

Dette kan være individuelt, men etter lang tid i respirator kan enkelte oppleve:

• pustevansker og redusert oksygenopptak
• redusert utholdenhet og styrke
• fatigue

• psykiske vansker - angstfornemmelser og depresjon, nedsatt livskvalitet
• kognitive og eksekutive funksjoner kan være nedsatt (det vil si konsentrasjonsevne, læringsevne, hukommelse og planlegging)
• søvnproblemer

Enkelttiltak i covid-19 rehabilitering

Medisinering

I rehabiliteringsfasen: Justering av medisiner og følge nøye med på hjerte, metabolisme, blodtrykk, nyre- lever- og lungefunksjon med mer. Fastlege, kanskje også kardiolog, lungespesialist eller fysikalsk medisiner bør følge opp.

Ergoterapi

Ergoterapeuter kan bistå pasienten til å mestre daglige aktiviteter via trening, veiledning eller tilrettelegging. Vedvarende problemer med daglige aktiviteter kan eksempelvis skyldes redusert kapasitet, fatigue, søvnvansker, eller redusert fysisk eller kognitiv funksjon som følge av intensivbehandlingen.

Trening og fysioterapi

Styrketrening, utholdenhetstrening, ADL og mobilitetstrening med nøye monitorering av blodoksygen/hjertefrekvens/blodtrykk/opplevd intensitet. Fysioterapeuter og idrettspedagoger har kunnskap om motivasjon, måling og riktig treningsnivå. NMES nevromuskulær elektrisk stimulering kan være aktuelt for å trene muskler, dersom nedsatt pust hindrer trening. Se eget avsnitt om egentrening nedenfor...

Lungefysioterapikompetanse i form av lungekapasitetsmåling, pusteteknikker, hostestøtte og slimmobilisering har en viktig plass. ERS task force anbefaler at fysioterapeuter med erfaring med lungesyke tar seg av denne delen. Ved hjelp av oksymetri og spirometermåling kan pustebesvær bedre måles og håndteres. Ambox eller CPAP kan være aktuelt i tidlig fase for sykehusbehandlet covid-19.

Psykososiale tiltak, sosial og arbeidsrettet innsats

Selvhjelpsressurser, (virtuelle) samtalegrupper, psykolog og rehabiliteringssykepleier kan være aktuelle tiltak.

Tiltak mot fatigue

Fysisk aktivitet/trening, aktivitetsregulering og kognitiv adferdsterapi antas å ha effekt slik det har for nevrologiske tilstander, kols og kreft. 

Ernæring

Tilstrekkelig proteininntak sammen med styrketrening er vesentlig for å gjenoppbygge   muskelvev også ved covid-19. Smaksrik og visuelt apetittvekkende mat er viktig ved tap av smakssans. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres om mulig. 

Lina Torheim Hanitz, klinisk ernæringsfysiolog ved Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus HF belyser i denne kronikken hvor viktig det er med økt fokus på ernæring, også for covid-19 pasientene:

Hvilken rolle har ernæring i covid-19 behandlingen

Vurdering av svelgvansker

Fange opp og behandle "silent dysphagia" i tidligfasen etter respiratorbehandling. Veldig få (ca 5%) har svelgvansker >7dager etter avsluttet respirator.

Tidlig rehabilitering

Evidens fra ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome, Post-Intensive Care Syndrome (PICS), og annen intensivbehandling tyder på at tidlig mobilisering (endre stillinger, sitte oppe, gå, bevege, trene) reduserer de negative effektene av langvarig intensivbehandling, men det kan være begrenset hva pasientene tåler.

Lungefysioterapeuter i OUS oppsummerte sin erfaringskunnskap med covid-19:

Samleside med covid-19 informasjon fra Fysioterapiforbundet

I november 2020 lanserte fysioterapiavdelingen ved Sykehuset Kalnes en video med øvelser for pasienter etter intensivbehandling etter covid-19

RKR har med støtte fra fagråd rehabilitering, opprettet et tverrfaglig nettverk innen tidlig rehabilitering.  

Fagnettverk for tidlig rehabilitering

Rehabiliteringstilbud etter covid-19

Noen behandlingssteder har opprettet eget tilbud for covid-19 pasienter, mens andre dekker behov innen tilbud som allerede finnes for andre lignende pasientgrupper. 

Regional koordinerende enhet (RKE) har oversikt over rehabiliteringstilbud i sykehus til pasienter som har gjennomgått covid-19 sykdom. I tillegg finnes tilbud i flere av de private rehabiliteringsinstitusjonene, spesielt de som har avtale om lungerehabilitering og komplekse tilstander.

Covid-19 rehabilitering i sykehus og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

Lungerehabilitering

Lungerehabilitering betyr helhetlig rehabilitering etter lungesykdom, og omfatter tiltak for muskelsvinn, tungpust, nedsatt funksjon, angst og depresjon, fatigue, konsentrasjon og hukommelse, feilernæring, mestring og sykdomsinnsikt, inkontinens, seksualitet m.m.

Oppsummeringsartikkel om effekt av lungerehabilitering for covid-19 og annen interstitiell sykdom (april 2021):

EFFECTIVENESS OF PULMONARY REHABILITATION IN INTERSTITIAL LUNG DISEASE INCLUDING CORONAVIRUS DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (archives-pmr.org)

Mer om lungerehabilitering kan du lese i Verktøykassen for lungerehabilitering som er utarbeidet av RKR og fagnettverket for lungerehabilitering;

Fysikalsk-medisinsk rehabilitering

Noen pasienter sliter mer med at hjernen eller nerver og muskler ikke fungerer som de skal og er rett og slett fysisk og psykisk traumatisert av intensivbehandlingen, med fatigue, svelgvansker og nedsatt bevegelsesevne. Fysikalskmedisinsk rehabilitering  i sykehus eller spesialisert rehabiliteringssenter er i så fall aktuelt, siden nevrologisk og kognitiv skade  er en del av problemene.

Under sykehusinnleggelsen

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud. Kartleggingsverktøy anbefalt i Covid -19 pasientforløp bør brukes til å velge rett tilbud videre etter utskrivelse.   

Under sykehusinnleggelsen

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud. Kartleggingsverktøy anbefalt i Covid -19 pasientforløp bør brukes til å velge rett tilbud videre etter utskrivelse.   

Utredningspoliklinikk

Det opprettes egne klinikker for utredning av alvorlige og sammensatte senfølger etter covid-19. 

Les her om Sunnaas sitt tilbud

Hva er evidens for effektive rehabiliteringstiltak?

Evicence map fra Cochrane Rehabilitation

 

Italienske retningslinjer for tidlig-rehabilitering (i akuttfasen og rett etter) for covid-19 er også publisert. Den er tydelig på kontraindikasjoner.
https://www.arirassociazione.org

ERS (European Respiratory Journal) August 2020

Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, et al. covid-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force.

Eur Respir J 2020, med anbefalinger for innhold i testing ved 6-8 ukers kontroll;

Lungelege Eivind Borna snakker om Covid-19 og Rehabilitering ved LHL sykehuset i en 20 minutter lang Youtube video: 

Hva er mulige risikoer ved rehabiliteringstiltak?

I akuttfasen; unngå overbelastning og økt smittefare. Referanse:

Risiko for utvikling av hjerte-karsykdom første 30 dager. Referanse:

Mulige kontraindikasjoner er beskrevet i den italienske retningslinjen for covid-19 tidligrehabilitering/lungefysioterapi:

Toleransen for intensiv trening; det antas at toleranse og effekt er tilsvarende ARDS og kols. Det er anbefalinger fra ERS rapporten fra august 2020 om å begrense trening til moderat intensitet inntil belastnings-testing med O2-opptaksmåling er utført. Referanse:

Eur Respir

Gradvis økning i intensitet er anbefalt.  De som ønsker å trene veldig hardt bør følges tett for hjertesymptomer, siden intensiv trening kan forverre inflammasjon, også myokarditt, som noen utvikler etter alvorlig covid-19 sykdom

Internasjonale verktøy for vurdering av rehabiliteringsbehov

Rapid Covid-19 Rehabilitation Assessment- skjema for akuttsykehus;

The International Rehabilitation Forum

Svar på noen enkle spørsmål pluss gjør Barthel Index, så vil en poengscore si noe om pasienten er utskrivningsklar, og om det er behov for fysio/ergoterapi daglig, eller mindre. 

Total Score Interpretation:
5+: Daily extra PT/OT
2-4: Normal/some therapy
0-1: Ask again tomorrow

British Society of Rehabilitation Medicine:

Post-ICU presentation screen -The PICUPS tool

Prof Lynne Turner-Stokes og kolleger i UK har som supplement til sitt skriv om covid-19 rehabilitering i Storbritannia et ganske komplekst skjema, som bygger videre på arbeidet med RCS-E, Rehab Complexity Scale-Extended, som finnes i foreløpig norsk oversettelse (RCS-E 2018) fra RKR. PICUPS finnes ikke på norsk.

Andre internasjonale artikler og fagressurser

Anbefalinger for faktisk innhold i Covid-19 rehabiliteringstiltak;

Etter sykehusbehandlet covid-19:

Physiopedia, Post-acute Covid-19 rehabilitation

Etter mildere sykdom:

European Respiratory Society:

Sosialstyrelsen Sverige - støtte og veiledning til helse- og sykehuspersonell

Sosialstyrelsen Sverige

Foreningen for rehabiliteringsmedisin Sverige:

Svensk forening for rehabiliteringsmedisin

International Rehabforum.org - IRF:

Australske/internasjonale covid/fysio retningslinjer:

Amerikanske fysioterapi retningslinjer for covid-19 rehabilitering, APTA:

Amerikansk covid-19 kjernesett for å måle effekt av fysioterapi, APTA:
1. Function: Short Physical Performance Battery (SPPB)

• Ganghastighet: Provide raw score for gait speed for comparison with other patients and across the continuum.
• Reise seg: Provide raw score for the 5 Times Sit-to-Stand Test for comparison with other patients across the continuum.

2. Strength: Medical Research Council Sum Score (MRC-SS).

3. Endurance: 2-Minute Step Test.

4. Cognition: Saint Louis University Mental Status examination (SLUMs).

5. Quality of Life: EQ-5D-5L (health-related quality of life measure).

Italienske retningslinjer for tidligrehabilitering:

Video om viktigheten av å starte rehabilitering for covid-19 fra Europeisk think tank:

British Society of Rehabilitation Medicin "position paper" med grundig gjennomgang av behov og tiltak:

Sociedad Portoguese de Pulmonologie - webinarvideo fra 2. mai 2020 om intensivbehandling og tidlig mobilisering samt erfaringer fra to uker lang tidligrehab i Frankrike og andre europeiske land (engelsk):

Tips om mer stoff til denne siden sendes til rkr(alfakrøll)sunnaas.no