Nasjonale faglige råd for rehabilitering etter covid-19

På slutten av 2020 kom Helsedirektoratet med faglige råd til behandling av covid-19.  Der er det også et rehabiliteringskapittel. Det omhandler ansvarsavklaring og pasientforløp, men sier også litt om anbefalt faglig tilnærming til utmattelse og konsentrasjonsvansker.

Veileder for rehabilitering etter covid-19

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering

Fagråd rehabilitering i Helse Sør-Øst fikk i mai 2020 i oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF å utarbeide en beskrivelse av et pasientforløp for rehabilitering av pasienter innlagt med covid-19 sykdom i spesialisthelsetjenestene. Fagrådet har utarbeidet en rapport som beskriver alle faser fra intensivopphold til senfase.

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering 

Prosjektleder Gro Aasland, Sykehuset i Vestfold forteller om rapporten,
i Youtubevideo fra RKR Rehabiliteringswebinar 11. september 2020:

Kartlegging av rehabiliteringsbehov

I Helse Sør-Øst er det anbefalt å benytte verktøy fra rapporten som ble utarbeidet av en arbeidsgruppe våren 2020 for kartlegging av rehabiliteringsbehov (Pasientforløp for covid-19 rehabilitering)

I rapporten finner du blant annet:

ABC-skjema 

- for å vurdere rett rehabiliteringstilbud for et individ. Utviklet av Ottar Berg og kolleger ved Sykehuset Telemark, og gir en skåre som sier noe om hva slags  oppfølging som er anbefalt, i sykehus, i spesialisert rehabilitering eller kommunalt.

Ny revidert versjon fra november 2020:  ABC revisjon 191120.pdf

Desember 2020: Ny brukermanual. ABC _ brukermanual_ des2020.pdf

Les mer om ABC-sjekklisten

Selve rapporten: Pasientforløp for covid-19 rehabilitering 

Andre fagressurser

Internasjonale løsninger for vurdering av rehabiliteringsbehov:

Rapid Covid-19 Rehabilitation Assessment- skjema for akuttsykehus 
 The International Rehabilitation Forum

Svar på noen enkle spørsmål pluss gjør Barthel Index, så vil en poengscore si noe om pasienten er utskrivningsklar, og om det er behov fysio/ergoterapi daglig, eller mindre.

Total Score Interpretation:
5+: Daily extra PT/OT
2-4: Normal/some therapy
0-1: Ask again tomorrow

British Society of Rehabilitation Medicine:
Post-ICU presentation screen -The PICUPS tool

Prof Lynne Turner-Stokes og kolleger i UK har som supplement til sitt skriv om covid-19 rehab i Storbritannia et ganske komplekst skjema, som bygger videre på arbeidet med RCS-E, Rehab Complexity Scale-Extended, - som finnes i foreløpig norsk oversettelse (RCS-E 2018) fra RKR. PICUPS finnes ikke på norsk.

Hva er vanlige plager etter covid-19 sykdom

Dette kan være individuelt, men etter lang tid i respirator kan enkelte oppleve:

• pustevansker og redusert oksygenopptak
• redusert utholdenhet og styrke
• fatigue
• muskelsvinn (pga inaktivitet, inflammasjon og rabdomyolyse)
• psykiske vansker - angstfornemmelser og depresjon, nedsatt livskvalitet
  
• kognitive og eksekutive funksjoner kan være nedsatt (det vil si konsentrasjonsevne, læringsevne, hukommelse og planlegging)

Ny nov 2020: Artikkel i fra ERS om >3mnd seneffekter

Behandlinger som antas å ha effekt

Medisinering

I rehabiliteringsfasen: Justering av medisiner og følge nøye med på hjerte, metabolisme, blodtrykk, nyre- lever- og lungefunksjon med mer. Fastlege, kanskje også kardiolog, lungespesialist eller fysikalsk medisiner bør følge opp.

Ergoterapi

Hjelpemidler og boligtilpasninger, samt trening på nye måter å gjøre dagligdagse aktiviteter - ergoterapeutens bidrag er uvurderlige.

Trening og fysioterapi

Styrketrening, utholdenhetstrening, ADL og mobilitetstrening med nøye monitorering av blodoksygen/hjertefrekvens/blodtrykk/opplevd intensitet. Fysioterapeuter og idrettspedagoger har kunnskap om motivasjon, måling og riktig treningsnivå. NMES nevromuskulær elektrisk stimulering kan være aktuelt for å trene muskler, dersom nedsatt pust hindrer trening.

Lungekapasitetsmåling, pusteteknikker, hostestøtte og slimmobilisering - lungefysioterapi. ERS task force anbefaler at fysioterapeuter med lang erfaring med lungesyke tar seg av denne delen. Ambox eller CPAP kan være aktuelt i tidlig fase.

Psykososiale tiltak, sosial og arbeidsrettet innsats

Selvhjelpsressurser, (virtuelle) samtalegrupper, psykolog og rehabiliteringssykepleier kan være aktuelle tiltak.

Tiltak mot fatigue

Fysisk aktivitet/trening og kognitiv adferdsterapi antas å ha effekt slik det har for nevrologiske tilstander, kols og kreft. 

Ernæring

Proteininntak sammen med styrketrening er vesentlig for å gjenoppbygge muskler.  (Kildehenvisning). Smaksrik og apetittvekkende mat mens det fortsatt er tap av smakssans. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres om mulig. 
Lina Torheim Hanitz, klinisk ernæringsfysiolog ved Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus HF belyser i denne kronikken hvor viktig det er med økt fokus på ernæring, også for covid-19 pasientene:

Hvilken rolle har ernæring i covid-19 behandlingen

Vurdering av svelgvansker

Fange opp og behandle "silent dysphagia" i tidligfasen etter respiratorbehandling. Veldig få har svelgvansker >7dager.

Tidlig rehabilitering

Evidens fra ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome, Post-Intensive Care Syndrome (PICS), og annen intensivbehandling tyder på at tidlig mobilisering (endre stillinger, sitte oppe, gå, bevege, trene) reduserer de negative effektene av langvarig intensivbehandling, men det er begrenset hva pasientene tåler, og hva som er mulig av hensyn til personelltilgang og forbruk av smittevernutstyr.

Telerehabilitering, fjernoppfølging, telefon kan være alternativ både inn på smitterom/isolat og den første tiden hjemme av hensyn til mangel på smittevernutstyr.

Lungefysioterapeuter i OUS oppsummerte sin erfaringskunnskap per mars 2020

www.fysio.noSamleside med covid-19 informasjon fra Fysioterapiforbundet

November 2020: Youtube video for pasienter med øvelser etter intensivbehandlet covid-19, fra fysioterapi avd. Sykehuset Østfold, Kalnes

Rehabiliteringstilbud etter covid-19

Noen behandlingssteder har opprettet eget tilbud for covid-19 pasienter, mens andre dekker behov innen tilbud som allerede finnes for andre lignende pasientgrupper. 

Regional koordinerende enhet (RKE) har oversikt over rehabiliteringstilbud til pasienter som har gjennomgått covid-19 sykdom

Covid-19 rehabilitering i sykehus og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

Lungerehabilitering

Lungerehabilitering betyr helhetlig rehabilitering etter lungesykdom. Lungerehabilitering omfatter tiltak for muskelsvinn, tungpust, nedsatt funksjon, angst og depresjon, fatigue, konsentrasjon og hukommelse, feilernæring, mestring og sykdomsinnsikt, inkontinens, seksualitet m.m.

Mer om lungerehabilitering kan du lese i Verktøykassen for lungerehabilitering som er utarbeidet av RKR og fagnettverk for lungerehabilitering.   

Fysikalsk-medisinsk rehabilitering

Noen pasienter sliter mer med at hjernen eller nerver og muskler ikke fungerer som de skal og er rett og slett fysisk og psykisk traumatisert av intensivbehandlingen, med fatigue, svelgvansker og nedsatt bevegelsesevne. Fysikalskmedisinsk rehabilitering  i sykehus eller spesialisert rehabiliteringssenter er i så fall aktuelt, siden nevrologisk og kognitiv skade  er en del av problemene.

Tidlig-rehabilitering

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud.  RKR oppretter nå et eget fagnettverk for tidligrehabilitering.

Hva er evidens for effektive rehabiliteringstiltak?

Evicence map fra Cochrane Rehabilitation

Clinical interim guidance fra WHO om håndtering av covid-19 har et kapittel om rehabilitering (s. 37). Versjon 5 fra 27. mai 2020 https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19

Italienske retningslinjer for tidlig-rehabilitering (i akuttfasen og rett etter) for covid-19 er også publisert.  Den er tydelig på kontraindikasjoner.
https://www.arirassociazione.org

Italiensk "position paper" for hvordan ivareta respirasjon i covid-19 rehab
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7316664/pdf/res-0001.pdf

ERS (European Respiratory Journal) August 2020

Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, et al. covid-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force.

Eur Respir J 2020; https://doi.org/10.1183/13993003.02197-2020 Med anbefalinger for innhold i testing ved 6-8 ukers kontroll.

Videoforelesning fra lungelege på LHL august 2020:

Hva er mulige risikoer ved rehabiliteringstiltak?

I akuttfasen: unngå overbelastning og økt smittefare

Risiko for utvikling av hjerte-karsykdom første 30 dager

Følg med på siste anbeflinger fra FHI om hvor lenge det må anses risiko for smittefare

Mulige kontraindikasjoner er beskrevet i den italienske retningslinjen for covid-19 tidligrehabilitering/lungefysioterapi   

Toleransen for intensiv trening: Det antas at toleranse og effekt er tilsvarende ARDS og kols.

Det er anbefalinger fra ERS rapporten fra august 2020 om å begrense trening til moderat intensitet inntil belastnings-testing med O2-opptaksmåling er utført.

Eur Respir  J

Andre internasjonale artikler og fagressurser

European Respiratory Society:

Sosialstyrelsen Sverige:

https://www.socialstyrelsen.se/coronavirus-covid-19/stod-till-halso-och-sjukvard/

Foreningen for rehabiliteringsmedisin Sverige:

http://sfrm.se/covid-19/

Internatinal Rehabforum.org - IRF:

Webinarer, lenker og fagressurser: (engelsk)

Australske/internasjonale covid/fysio retningslinjer:

Amerikanske covid-19 fysio retningslinjer APTA:

Amerikansk fysioterapiforbund - samleside covid-19:

Italienske retningslinjer for tidligrehabilitering :

Video om viktigheten av å starte rehabilitering for covid-19 fra Europeisk think tank:

British Society of Rehabilitation Medicin "position paper" med grundig gjennomgang av behov og tiltak:

Sociedad Portoguese de Pulmonologie webinarvideo 2. mai 2020 om intensivbehandling og tidlig mobilisering samt erfaringer fra to uker lang tidligrehab  i Frankrike og andre europeiske land (engelsk):

Webinarvideo

Tips om mer stoff til denne siden send epost til rkr*sunnaas.no