Covid-19 rehabilitering

Informasjon om det nye covid-19 pasientforløpet juni 2020, utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av Helse sør-øst.

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering 

Andre fagressurser om covid-19 rehabilitering:

Typer rehabiliteringstilbud etter alvorlig Covid-19

Lungerehabilitering

betyr helhetlig rehabilitering etter lungesykdom. Lungerehabilitering omfatter tiltak for muskelsvinn, tungpust, nedsatt funksjon, angst og depresjon, fatigue, konsentrasjon og hukommelse, feilernæring,  mestring og sykdomsinnsikt, inkontinens, seksualitet m.m.

Selv om Covid-19 er nytt, er det lang erfaring med lungerehabilitering i spesialisthelsetjenesten, og mye kunnskap fra rehabilitering av PICS (Post Intensive Care Syndrome), ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome), lungefibrose, hjerteinfarkt og  KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom) på noen av lungepoliklinikkene i sykehusene og på steder som LHL-sykehuset Gardermoen og Granheim lungesykehus (Sykehuset Innlandet), men også blant andre Unicare Hokksund, Unicare Røros, Ringen rehabiliteringssenter, Røde Kors Hauglandssenteret, som har avtale spesifikt for lungerehabilitering.

Fysikalsk-medisinsk rehabilitering

Noen pasienter sliter mer med at hjernen eller nerver og muskler ikke fungerer som de skal og er rett og slett fysisk og psykisk traumatisert av intensivbehandlingen, med fatigue, svelgvansker og nedsatt bevegelsesevne. Fysikalskmedisinsk rehabilitering  i sykehus eller spesialisert rehabiliteringssenter er i så fall aktuelt, siden nevrologisk og kognitiv skade  er en del av problemene.

Tidlig-rehabilitering

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud.  Noen tilbud begynner å komme på plass.

Rehabiliteringstilbud Helse Sør-Øst

LHL - sykehuset Gardermoen har kompetanse på både hjerterehabilitering og avansert lungerehabilitering, og tar imot covid-19- pasienter.

Private rehabiliteringsinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten:

Catosenteret var tidlig ute med å etablere et tilbud for covid-19 pasienter gjennom sin avtale for sammensatte og komplekse lidelser. 

Unicare Hokksund og Ringen rehabiliteringssenter kan motta covid-19 pasienter på sin driftsavtale for tverrfaglig rehabilitering etter lungesykdom.  

Sunnaas sykehus tilbyr fysikalsk rehabilitering og har erfaring med alvorlig skadde pasienter som har vært lenge i intensivbehandling.

Sunnaas har en veiledningstjeneste på telefon, som kan gi råd til leger, annet helsepersonell og pasient/pårørende i denne situasjonen.

Sykehuset i Vestfold har opprettet et tilbud for Covid-19 i samarbeid mellom Kysthospitalet (rehabiliteringsavdelingen) og intensivavdelingen.

Sykehuset Innlandet  er i ferd med å opprette tilbud på Granheim lungesykehus i samarbeid med fysikalskmedisin på Ottestad.

Sykehuset Telemark Team for tidlig-rehabilitering

Rehabiliteringstilbud i andre helseregioner

Hva er vanlige plager etter alvorlig Covid-19 sykdom?

Individuelt, men etter lang tid i respirator, kan enkelte oppleve:

- pustevansker og redusert oksygenopptak

- redusert utholdenhet og styrke

- fatigue

- muskelsvinn  (pga inaktivitet, inflammasjon og rabdomyolyse)

- psykiske vansker - angstfornemmelser og depresjon, nedsatt livskvalitet

- kognitive og eksekutive funksjoner kan være nedsatt (det vil si konsentrasjonsevne, læringsevne, hukommelse og planlegging)

Hva er evidens for effektive rehabiliteringstiltak?

Evicence map fra Cochrane Rehabilitation

Clinical interim guidance fra WHO om håndtering av Covid 19. Har et kapittel om rehab (s. 37). Versjon 5 fra 27. mai 2020: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19

ERS (European Respiratory Society) April 2020 
Rapport fra task force ledet av Martijn Spruit. 
AD-HOC INTERNATIONAL TASK FORCE TO DEVELOP AN EXPERT-BASED OPINION ON EARLY AND SHORT-TERM REHABILITATIVE INTERVENTIONS (AF.pdf  (version April 3, 2020)

Italienske retningslinjer for tidlig-rehabilitering (i akuttfasen og rett etter) for Covid-19 er også publisert.  Den er tydelig på kontraindikasjoner.
https://www.arirassociazione.org

Italiensk "position paper" for hvordan ivareta resirasjon i covid-19 rehab:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7316664/pdf/res-0001.pdf

Behandlinger som antas å ha effekt:

Justere medisiner og følge nøye med på hjerte, metabolisme, blodtrykk, nyre- lever- og lungefunksjon med mer.  Fastlege, kanskje også kardiolog, lungespesialist eller fysikalsk medisiner bør følge opp.

Hjelpemidler og boligtilpasninger, samt trening på nye måter å gjøre dagligdagse aktiviteter - ergoterapeutens bidrag er uvurderlige.

Styrketrening, utholdenhetstrening, ADL og mobilitetstrening med nøye monitorering av blodoksygen/hjertefrekvens/blodtrykk/opplevd intensitet.
Fysioterapeuter og idrettspedagoger har kunnskap om motivasjon, måling og riktig treningsnivå.  NMES nevromuskulær elektrisk stimulering kan være aktuelt for å trene muskler, dersom nedsatt pust hindrer trening.

Lungekapasitetsmåling, pusteteknikker, hostestøtte og slimmobilisering - lungefysioterapi. ERS task force anbefaler at fysioterapeuter med lang erfaring med lungesyke tar seg av denne delen. Ambox eller CPAP kan være aktuelt.

Psykososiale tiltak, sosial og arbeidsrettet innsats.
Selvhjelpsressurser, (virtuelle) samtalegrupper, psykolog og rehabiliteringssykepleier kan være aktuelle tiltak.

Tiltak mot fatigue: Fysisk aktivitet/trening, kognitiv adferdsterapi antas å ha effekt slik det har for nevrologiske tilstander, kols og kreft.

Ernæring: Proteininntak sammen med styrketrening er vesentlig for å gjenoppbygge muskler.  (Nyresvikt krever derimot forsiktighet med proteininntak, så her kreves fagkompetanse ). Smaksrik og apetittvekkende mat dersom tap av smakssans. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres om mulig.

Vurdering av svelgvansker. Fange opp og behandle "silent dysphagia" i tidligfasen. Veldig få har svelgvansker >7dager.

Hvilken rolle har ernæring i Covid-19 behandlingen?

Lina Torheim Hanitz, klinisk ernæringsfysiolog ved Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus HF belyser i denne kronikken hvor viktig det er med økt fokus på ernæring, også for Covid-19 pasientene.

Måling og monitorering - kjernesett

er veldig viktig for å dosere innsatsen riktig og etterhvert vite om det vi gjør har effekt.

ERS European Respiratory Society er i gang med en prosess for å lage Outcome Core Set for Covid-19 behandling. 

EORTC nettverket ledet av PROMiNET forskningsstøtte på OUS er i ferd med å utvikle et europeisk sett med PROM for covid-19.

Nettverk for lungerehabilitering, har utarbeidet et kjernesett med både spørreskjema og fysiske tester som kan være aktuelle, som ligger bedre forklart i "Verktøykasse for lungerehabilitering"

Selvrapporterte pustevansker (CAT, eller mMRC). PROMIS 8 eller 4 spørsmål skjema om angst, depresjon, 6MWT 6 minute walk test, 10m walk test (to ganger, en for selvvalgt og en for max ganghastighet). Før under og etter trening:  Hjertefrekvens, blodtrykk, blodoksygen, opplevd anstrengelse (BORG skala) - eventuelt O2 metning eller mer avansert idretts- og hjertemedisinsk monitorering.  Grundig måling er viktig for med tanke på å forebygge hjertekomplikasjoner og for å vite hvilken intensitet treningen har.

Skjema for selvvalgt måloppnåelse f eks PSFS, COPM eller GAS.

........................................................................................................................

Pasientforløp verktøy

En arbeidsgruppe med deltakelse fra alle regioner har utarbeidet covid-19 rehabiliteringsforløp og forslag til måleverktøy.  Den er noe annerledes enn de som er foreslått ovenfor.  Pasientforløp for covid-19 rehabilitering 

Hva er kjente risikoer?

I akuttfasen: unngå overbelastning og økt smittefare (se https://www.arirassociazione.org )

Risiko for hjerte-karsykdom første 30 dager (referanse: ERS)

Ukjent smittefare overfor andre (kan være smittbar inntil 8 dager etter aktiv infeksjon er over, i følge noen kilder, ukjent lengde i følge andre)

Ikke testet ennå hva som er toleransen for intensiv trening
- antakelse om at toleranse og effekt er tilsvarende ARDS og kols

Følg med på nyrefunksjon - proteininntak mer forsiktig dersom nyrefunksjon er nedsatt. Men høyt proteininntak er samtidig vesentlig for å lykke med å gjenoppbygge tapt muskelvev.

Se kontraindikasjonene i den italienske retningslinjen for Covid-19 tidligrehabilitering/lungefysioterapi https://www.arirassociazione.org

Tidlig rehabilitering

Evidens fra ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome, Post-Intensive Care Syndrome (PICS),  og annen intensivbehandling tyder på at tidlig mobilisering (endre stillinger, sitte oppe, gå, bevege, trene) reduserer de negative effektene av langvarig intensivbehandling, men det er begrenset hva pasientene tåler, og hva som er mulig av hensyn til personelltilgang og forbruk av smittevernutstyr.
Telerehabilitering, fjernoppfølging, telefon kan være alternativ både inn på smitterom/isolat og den første tiden hjemme av hensyn til mangel på smittevernutstyr.

Lungefysioterapeuter i OUS oppsummerte sin erfaringskunnskap per mars 2020 (- se evt. etter nyere utgave på www.fysio.no):
Kunnskapspakken om fysioterapi til COVID-19 pasienter ved OUS versjon 2.0.pdf

Henviser nok en gang til italiensk retningslinje: https://www.arirassociazione.org 

Samleside med Covid-19 informasjon fra fysioterapeutforbundet (Norge)

Kartlegging av rehabiliteringsbehov

1  IRF  Rehab Discharge Tool-  skjema for akuttsykehus.
Svar på enkle spørsmål og gjør Barthel Index, så kommer en poengskåre som sier noe om pasienten er utskrivningsklar og om det er behov fysio/ergoterapi daglig, eller mindre.

Total Score Interpretation:
5+: Daily extra PT/OT
2-4: Normal/some therapy
0-1: Ask again tomorrow

Kilde: The International Rehabilitation Forum

2  British Society of Rehabilitation Medicine

Prof Lynne Turner-Stokes og kolleger i UK har som supplement  til sitt skriv om  covid-19 rehab i Storbritannia et ganske komplekst skjema, som bygger videre på arbeidet med RCS-E, Rehab Complexity Scale-Extended, som finnes i foreløpig norsk  oversettelse (RCS-E 2018) fra RKR.

3  ABC-skjema. 
Under utvikling ved Sykehuset Telemark. Laget for hjerneslag opprinnelig.

Disse skjemaene er utarbeidet med fysikalsk-medisin perspektiv og sier lite om respirasjons-svikt og behov for lungerehabilitering.

Behov for rehabilitering eLæringskurs fra RKR - ikke Covid-19 spesifikt

Internasjonale ressurser

ERS: REPORT OF AN AD-HOC INTERNATIONAL TASK FORCE

Svenske sider med lenker til litt av hvert:

Socialstyrelsen:  https://www.socialstyrelsen.se/coronavirus-covid-19/stod-till-halso-och-sjukvard/

Foreningen for rehabiliteringsmedisin:  http://sfrm.se/covid-19/  

Rehabforum.org: IRF  Hjelpeskjema for utskrivelse og pasientopplæring til bruk i sykehus  (på engelsk)

"Breathing clinic" webinarer, lenker og fagressurser

Australske/internasjonale Covid fysio retningslinjer

Amerikanske Covid-19 fysio retningslinjer APTA

Coronavirus siden til APTA - amerikansk fysioterapiforbund

Italienske retningslinjer for tidligrehabilitering https://www.arirassociazione.org

Video om viktigheten av å starte rehabilitering for Covid-19 fra Europeisk think tank

British Society of Rehabilitation Medicine "position paper" med grundig gjennomgang av behov og tiltak (men gir hjerte-/lungerehabilitering svært liten plass i bildet)

Sociedad Portoguese de Pulmonologie webinarvideo om intensivbehandling og tidlig mobilisering samt erfaringer fra to uker lang tidligrehab i etterkant  i Frankrike og andre land (engelsk)

Verktøykasse for lungerehabilitering

Mer om lungerehabilitering  (mest kols)

Tips om mer stoff til denne siden send epost