Covid-19 rehabilitering

Kunnskapsartikler og informasjon om rehabiliteringstilbud og tjenester relatert til den pågående covid-19 pandemien.

Coronavirus bilde

Plan for covid-19 rehabilitering (Helsedirektoratet)

Juni 2021: Helsedirektoratet har publisert ny rapport med plan for rehabilitering. Eksisterende tilbud utgjør hovedvekten av tiltakene, men økte tilskudd til etablering av frisklivstilbud, en ny nettportal for selvhjelp, og norsk versjon av WHO's selvhjelpsbrosjyre (se nedenfor) blir nevnt. Dessuten at "post-virale tilstander" er ønsket begrepsbruk for å beskrive ettervirkninger etter covid-19 sykdom.

Helsedirektoratet: Nasjonal plan for rehabilitering etter covid-19  

Nasjonale faglige råd for rehabilitering etter covid-19

På slutten av 2020 kom Helsedirektoratet med faglige råd til behandling av covid-19.  Der er det også et rehabiliteringskapittel. Det omhandler ansvarsavklaring og pasientforløp, men sier også litt om anbefalt faglig tilnærming til utmattelse og konsentrasjonsvansker.

Helsedirektoratet: Veileder for rehabilitering etter covid-19

Pasientforløp for covid-19 rehabilitering (Helse sørøst)

Fagråd rehabilitering i Helse Sør-Øst fikk i mai 2020 i oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF å utarbeide en beskrivelse av et pasientforløp for rehabilitering av pasienter innlagt med covid-19 sykdom i spesialisthelsetjenestene. Fagrådet har utarbeidet en rapport som beskriver alle faser fra intensivopphold til senfase.     OBS - dette er en ny, oppdatert utgave av denne rapporten, lagt ut 19. februar 2021.

Rapport for Helse sørøst: Pasientforløp for covid-19 rehabilitering

Gro Aasland, Sykehuset i Vestfold forteller om erfaringer med å implementere anbefalingene forløpsrapporten i RKR webinar 19. februar 2021:
Video:

https://www.youtube.com/watch?v=KGd0XK0qEts

Kartlegging av rehabiliteringsbehov - ABC sjekkliste

I Helse Sør-Øst er det anbefalt å benytte verktøy fra rapporten som ble utarbeidet av en arbeidsgruppe våren 2020 for kartlegging av rehabiliteringsbehov (Pasientforløp for covid-19 rehabilitering)

I rapporten finner anbefalte måleskjema:

Disse brukes til å fange opp behov, avgjøre rett nivå for tjenester og etablere baseline for å sammenligne effekt av tiltak. Det mest sentrale av dem er ABC sjekkliste:

ABC-sjekkliste

- for å vurdere rett rehabiliteringstilbud for et individ. Utviklet av Ottar Berg og kolleger ved Sykehuset Telemark, og gir en skåre som sier noe om hva slags  oppfølging som er anbefalt, i sykehus, i spesialisert rehabilitering eller kommunalt.

Ny revidert versjon fra november 2020 og  brukermanual kan hentes under "Fastlegesider" på Sykehuset Telemarks nettside:

ABC skjema og Henvisning - Rehabilitering, i tidlig fase - Sykehuset Telemark

Andre måleskjema og tester i "Pasientforløp for covid-19"- rapporten

 med lenker til selve skjemaene og hvilke faser de brukes i finner du også på vår side Pasientforløp for covid-19 rehabilitering - nettside 

Egenmestring: Pasientinformasjon

Bilde av forsiden på brosjyren, tekst Egenmestring etter covid 19WHO har lagd en pasientbrosjyre om hvordan komme seg etter alvorlig eller sykehusinnlagt covid-19, med tittelen "Support for Rehabilitation Self-Management after COVID-19".  RKR har nå oversatt den til norsk med finansiering fra Helsedirektoratet. 

Brosjyre: Egenmestring etter covid-19 NORSK (PDF)

Farsi/ Persisk versjon gjengitt her med tillatelse fra Dr Reza Assadi ved Avicenna Research Institute i Iran og kan distribueres fritt. Den finnes ikke på WHO sin nettside.

راهنمای توانبخشی بعد از بهبودی از کووید۱۹ (کرونا)  

Farsi / Persisk versjon

 

Arabisk versjon er foreløpig ikke tilgjengelig.

Engelsk original og flere europeiske oversettelser av den samme finnes på 

WHO nettside: Support for Rehabilitation Self-Management after COVID-19

- blant annet på disse språkene:

Latvisk: Ieteikumi atbalstam un patstāvīgai rehabilitācijai pēc COVID-19-izraisītas slimības 
Polsk: Wsparcie w samodzielnej rehabilitacji po przebyciu choroby związanej z COVID-19

Tyrkisk: COVID-19 ilişkili hastalık sonrasında rehabilitasyon ve özyönetim

Dansk: Råd til hvad du selv kan gøre efter COVID-19 (rehpa.dk)

Andre pasientbrosjyrer:

Råd fra Norsk faggruppe for Lungeergoterapeuter om aktivitetsregulering:

Hvordan komme seg etter covid-19 - Tips til mestring i hverdagen (PDF)

Hvordan forholde seg for å forebygge og oppdage sykdom:

Brosjyre fra helserespons.no - hva man skal gjøre ved mistenkt smitte

Legeforeningens corona-råd til

pasienter med inflammatorisk sykdom

Egenmestring: Treningsintensitet etter covid-19 sykdom

En 2020 artikkel (Metzl et al) oppsummerer kunnskap og ekspertkonsensus om trening etter mild og moderat covid-19. Anbefalingene er hentet fra ulike kilder, og varierer avhengig av tilleggsdiagnoser og hvilke organer som har vært berørt. Dersom ingen hjertetrøbbel eller myocarditt, eller alvorlige pustevansker anbefales en 2-3 ukers hvileperiode med lett fysisk aktivitet, deretter 50/30/10/10 - en fire ukers periode hvor man trener på 50% lavere enn nivået før sykdom første uka, 30%  lavere enn normalt andre uke, 20% tredje uke og 10% fjerde uke, før retur til samme intensitet som før sykdom.

Considerations for Return to Exercise Following Mild-to-Moderate COVID-19 in the Recreational Athlete | Springer

En annen ekspertartikkel av Salman et al fra januar 2021 inneholder nyttige flytdiagram og retningslinjer for oppstart av trening etter covid-19, også etter mer alvorlig sykdom

Returning to physical activity after covid-19 (bmj.com)

WHO Rehabilitation and Covid-19 online kurs  - nytt i 2021

Verdens helseorganisasjon har lansert et gratis online-kurs for helsepersonell, som man kan ta ved se på et antall ca 20 minutt lange videoer, eller laste ned podcasts med Powerpointfiler.

WHO: Covid-19 and rehabilitation

Innhold:
Module 1: Rehabilitation overview and care pathway
Module 2: Rehabilitation for cognitive impairments after COVID-19 illness
Module 3: Rehabilitation for physical deconditioning and muscle weakness
Module 3: Rehabilitation for physical deconditioning and muscle weakness
Module 4: Rehabilitation for Lung Impairment after COVID-19 Illness
Module 5: Rehabilitation for swallowing impairment after COVID-19
Module 6: Rehabilitation for communication impairment after COVID-19
Module 7: Rehabilitation for ADL - difficulty carrying out activities of daily living

I tillegg er det andre kursmoduler som også kan ha nyttig informasjon:

Clinical management of patients with COVID-19: Investigations and care (openwho.org)

Hva er de langvarige effektene av covid-19?

FHI presenterer funnene fra studier med 3-6 mnd oppfølging etter alvorlig covid-19.
Langvarige effekter av covid-19 - FHI -  Ny oppsummering fra FHI mars 2021.

Design og funn er ikke entydige, men ved både 3 og 6 måneders oppfølgingstidspunkt er pustevansker det vanligste funnet, i tillegg til  tretthet og anosmi (manglende luktesans). Ved 3 mnd rapporteres også søvnproblemer som vanlig. Økt angst og depresjon rapporteres og av mange, men det understrekes at dette nok også gjelder øvrig frisk befolkning nå under pandemien. I tillegg til å spørre om pustevansker, har noen av studiene gjort lunge-CT, og finner endringer, men dette gjelder færre ved 6 mnd enn ved 3 mnd. Blant pasienter med mildere sykdom er det langt færre som rapporterer langvarige symptomer, men det er færre studier som inkluderer denne pasientgruppen.

Rapporten sier ingenting om rehabilitering spesifikt, men disse funnene  understøtter prinsippene i covid-19 rehabiliteringsforløpet, og spesielt viktigheten av å inkludere oksymetri for å fange opp problemer og måle fremgang, samt at måleskjema og behandlingstiltak fra lungerehabilitering bør inngå i behandlingen som tilbys pasienter som har vært sykehusbehandlet.

Senfølger:
Det er mye spekulasjon rundt symptomer som vedvarer lenge, spesielt etter sykehusinnleggelse, men også etter mildere sykdom. Foreløpig er det for tidlig å si noe sikkert om omfang og alvorlighetsgrad, og om "long-covid" er et medieskapt fenomen eller et utbredt problem.

Det danske helsedirektoratet har også utgitt en rapport:  Senfølger efter COVID-19 - Sundhedsstyrelsen

POTS - postural orthostatic tachycardia syndrome - hva med det?
Det vil si raskere hjertefrekvens, svimmelhet m.m. når man reiser seg opp, mer vanlig blant kvinner 15-45 år.  Dette ble beskrevet i denne artikkelen fra 2019, altså lenge før pandemien, med en prevalens på 0,2%, dvs at minst 10 000 i Norge kan tenkes å få dette hvert år, uavhengig av Covid-19. At dette dukker opp nå beskrevet som en Covid-19 senskade (ref Dagbladet og andre), er det grunn til å møte med skepsis, men det er like fullt et reelt problem som det kan finnes rehabiliteringstiltak for. Karolinska forsker på POTS.

Plager som kan behøve rehabiliteringstiltak

Dette kan være individuelt, men etter lang tid i respirator kan enkelte oppleve:

  • pustevansker og redusert oksygenopptak
  • redusert utholdenhet og styrke
  • fatigue
  • muskelsvinn (pga inaktivitet, inflammasjon og rabdomyolyse)
  • psykiske vansker - angstfornemmelser og depresjon, nedsatt livskvalitet
  • kognitive og eksekutive funksjoner kan være nedsatt (det vil si konsentrasjonsevne, læringsevne, hukommelse og planlegging)
  • søvnproblemer

Jan 2021: artikkel i Lancet om seneffekter 6 mnd etter C19, med CT og spirometrimålinger av lungefunksjon

Juli 2020 Artikkel: symptomer etter C19 sykehusopphold med og uten intensiv

Ny nov 2020: Artikkel i fra ERS om >3mnd seneffekter

Enkelttiltak i covid-19 rehabilitering

Medisinering

I rehabiliteringsfasen: Justering av medisiner og følge nøye med på hjerte, metabolisme, blodtrykk, nyre- lever- og lungefunksjon med mer. Fastlege, kanskje også kardiolog, lungespesialist eller fysikalsk medisiner bør følge opp.

Ergoterapi

Ergoterapeuter kan bistå pasienten til å mestre daglige aktiviteter via trening, veiledning eller tilrettelegging. Vedvarende problemer med daglige aktiviteter kan eksempelvis skyldes redusert kapasitet, fatigue, søvnvansker, eller redusert fysisk eller kognitiv funksjon som følge av intensivbehandlingen.

Trening og fysioterapi

Styrketrening, utholdenhetstrening, ADL og mobilitetstrening med nøye monitorering av blodoksygen/hjertefrekvens/blodtrykk/opplevd intensitet. Fysioterapeuter og idrettspedagoger har kunnskap om motivasjon, måling og riktig treningsnivå. NMES nevromuskulær elektrisk stimulering kan være aktuelt for å trene muskler, dersom nedsatt pust hindrer trening. Se eget avsnitt om trening nedenfor...

Lungefysioterapikompetanse i form av lungekapasitetsmåling, pusteteknikker, hostestøtte og slimmobilisering har en viktig plass. ERS task force anbefaler at fysioterapeuter med lang erfaring med lungesyke tar seg av denne delen. Ved hjelp av oksymetri og spirometermåling kan pustebesvær bedre måles og håndteres. Ambox eller CPAP kan være aktuelt i tidlig fase.

Psykososiale tiltak, sosial og arbeidsrettet innsats

Selvhjelpsressurser, (virtuelle) samtalegrupper, psykolog og rehabiliteringssykepleier kan være aktuelle tiltak.

Tiltak mot fatigue

Fysisk aktivitet/trening, aktivitetsregulering og kognitiv adferdsterapi antas å ha effekt slik det har for nevrologiske tilstander, kols og kreft. 

Ernæring

Tilstrekkelig proteininntak sammen med styrketrening er vesentlig for å gjenoppbygge   muskelvev også ved Covid-19. Samtidig kan høyt proteininntak være skadelig for allerede skadde nyrer. Smaksrik og apetittvekkende mat mens det fortsatt er tap av smakssans. Klinisk ernæringsfysiolog bør involveres om mulig. 

Lina Torheim Hanitz, klinisk ernæringsfysiolog ved Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus HF belyser i denne kronikken hvor viktig det er med økt fokus på ernæring, også for covid-19 pasientene:

Hvilken rolle har ernæring i covid-19 behandlingen

Vurdering av svelgvansker

Fange opp og behandle "silent dysphagia" i tidligfasen etter respiratorbehandling. Veldig få (ca 5%) har svelgvansker >7dager etter avsluttet respirator.

Tidlig rehabilitering

RKR oppretter nå et eget fagnettverk for tidligrehabilitering.
Evidens fra ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome, Post-Intensive Care Syndrome (PICS), og annen intensivbehandling tyder på at tidlig mobilisering (endre stillinger, sitte oppe, gå, bevege, trene) reduserer de negative effektene av langvarig intensivbehandling, men det er begrenset hva pasientene tåler, og hva som er mulig av hensyn til personelltilgang og forbruk av smittevernutstyr.

Lungefysioterapeuter i OUS oppsummerte sin erfaringskunnskap med covid-19:

Kunnskapspakken om fysioterapi til covid-19 pasienter ved Oslo universitetssykehus, versjon 2

Samleside med covid-19 informasjon fra Fysioterapiforbundet

Norsk fysioterapeutforbund

November 2020: Youtube video for pasienter med øvelser etter intensivbehandlet covid-19, fra fysioterapi avd. Sykehuset Østfold, Kalnes

Rehabiliteringstilbud etter covid-19

Noen behandlingssteder har opprettet eget tilbud for covid-19 pasienter, mens andre dekker behov innen tilbud som allerede finnes for andre lignende pasientgrupper. 

Regional koordinerende enhet (RKE) har oversikt over rehabiliteringstilbud i sykehus til pasienter som har gjennomgått covid-19 sykdom. I tillegg finnes tilbud i flere av de private rehabiliteringsinstitusjonene, spesielt de som har avtale om lungerehabilitering og komplekse tilstander.

Covid-19 rehabilitering i sykehus og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

Lungerehabilitering

Lungerehabilitering betyr helhetlig rehabilitering etter lungesykdom. Lungerehabilitering omfatter tiltak for muskelsvinn, tungpust, nedsatt funksjon, angst og depresjon, fatigue, konsentrasjon og hukommelse, feilernæring, mestring og sykdomsinnsikt, inkontinens, seksualitet m.m.

April 2021: Ny oppsummeringsartikkel om effekt av lungerehabilitering for covid-19 og annen interstitiell sykdom. EFFECTIVENESS OF PULMONARY REHABILITATION IN INTERSTITIAL LUNG DISEASE INCLUDING CORONAVIRUS DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (archives-pmr.org)

Mer om lungerehabilitering kan du lese i Verktøykassen for lungerehabilitering som er utarbeidet av RKR og fagnettverk for lungerehabilitering.   

Verktøykasse for lungerehabilitering

Fysikalsk-medisinsk rehabilitering

Noen pasienter sliter mer med at hjernen eller nerver og muskler ikke fungerer som de skal og er rett og slett fysisk og psykisk traumatisert av intensivbehandlingen, med fatigue, svelgvansker og nedsatt bevegelsesevne. Fysikalskmedisinsk rehabilitering  i sykehus eller spesialisert rehabiliteringssenter er i så fall aktuelt, siden nevrologisk og kognitiv skade  er en del av problemene.

Under sykehusinnleggelsen

Alle sykehus har lungefysioterapeut, som sikrer tidlig mobilisering samt et tverrfaglig team som identifiser problemer før utskriving. Noen sykehus har har også tverrfaglig tidligrehabilitering i en kort periode med flere faggrupper. Ofte er det kommunehelsetjenesten som deretter sitter med hovedansvaret, men helt klart mange som har komplekse behov og vil trenge et mer spesialisert tilbud. Kartleggingsverktøy anbefalt i Covid -19 pasientforløp bør brukes til å velge rett tilbud videre etter utskrivelse.   

Hva er evidens for effektive rehabiliteringstiltak?

Evicence map fra Cochrane Rehabilitation

Skjermbilde fra Cochrane evidence map
 
Cochrane oppdaterer månedlig sitt interaktive evidenskart. Klikk på en sirkel og få opp liste over håndplukkede artikler om akkurat det temaet.
Akkurat dette kartet inneholder bare artikler relevant for covid-19 rehabilitering. RKR er med og bidrar til oppdatering av dette kartet.

 
I tillegg oppdaterer Cochrane Rehabilitation ett "Rapid Living Systematic Review" med rehabiliterings-relevante publiserte studier oppsummert.
https://rehabilitation.cochrane.org/covid-19/reh-cover-rapid-living-systematic-reviews

Clinical interim guidance fra WHO om håndtering av covid-19 har et kapittel om rehabilitering (s. 37). Versjon 5 fra 27. mai 2020 https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19

Italienske retningslinjer for tidlig-rehabilitering (i akuttfasen og rett etter) for covid-19 er også publisert.  Den er tydelig på kontraindikasjoner.
https://www.arirassociazione.org

Italiensk "position paper" for hvordan ivareta respirasjon i covid-19 rehab
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7316664/pdf/res-0001.pdf

ERS (European Respiratory Journal) August 2020

Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, et al. covid-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force.

Eur Respir J 2020; https://doi.org/10.1183/13993003.02197-2020 Med anbefalinger for innhold i testing ved 6-8 ukers kontroll.

Videoforelesning fra lungelege på LHL august 2020:


 

Hva er mulige risikoer ved rehabiliteringstiltak?

I akuttfasen: unngå overbelastning og økt smittefare

https://www.arirassociazione.org

Risiko for utvikling av hjerte-karsykdom første 30 dager.
.

referanse: ERS

Følg med på siste anbeflinger fra FHI om hvor lenge det må anses risiko for smittefare

Mulige kontraindikasjoner er beskrevet i den italienske retningslinjen for covid-19 tidligrehabilitering/lungefysioterapi   

https://www.arirassociazione.org

Toleransen for intensiv trening: Det antas at toleranse og effekt er tilsvarende ARDS og kols.

Det er anbefalinger fra ERS rapporten fra august 2020 om å begrense trening til moderat intensitet inntil belastnings-testing med O2-opptaksmåling er utført.

Eur Respir  

Gradvis økning i intensitet er anbefalt.  De som ønsker å trene veldig hardt bør følges tett for hjertesymptomer, siden intensiv trening kan forverre inflammasjon, også myokarditt, som noen utvikler etter alvorlig Covid-19 sykdom

Internasjonale verktøy for vurdering av rehabiliteringsbehov

Rapid Covid-19 Rehabilitation Assessment- skjema for akuttsykehus 
 The International Rehabilitation Forum

Svar på noen enkle spørsmål pluss gjør Barthel Index, så vil en poengscore si noe om pasienten er utskrivningsklar, og om det er behov fysio/ergoterapi daglig, eller mindre.

Total Score Interpretation:
5+: Daily extra PT/OT
2-4: Normal/some therapy
0-1: Ask again tomorrow

British Society of Rehabilitation Medicine:
Post-ICU presentation screen -The PICUPS tool

Prof Lynne Turner-Stokes og kolleger i UK har som supplement til sitt skriv om covid-19 rehab i Storbritannia et ganske komplekst skjema, som bygger videre på arbeidet med RCS-E, Rehab Complexity Scale-Extended, - som finnes i foreløpig norsk oversettelse (RCS-E 2018) fra RKR. PICUPS finnes ikke på norsk.

Andre internasjonale artikler og fagressurser

Physiopedia: anbefalinger for faktisk innhold i Covid-19 rehabiliteringstiltak

Physiopedia, Post-acute Covid-19 rehabilitation
Physiopedia, Community Covid-19 rehabilitation

CIRO rehabiliteringssykehus i Nederland legger fortløpende ut nye artikler av relevans for Covid-19 rehabilitering

CIRO Covid-19-nytt

European Respiratory Society:

REPORT OF AN AD-HOC INTERNATIONAL TASK FORCE

Sosialstyrelsen Sverige:

https://www.socialstyrelsen.se/coronavirus-covid-19/stod-till-halso-och-sjukvard/

Foreningen for rehabiliteringsmedisin Sverige:

http://slf.se/sfrm/covid-19/

International Rehabforum.org - IRF:

Hjelpeskjema for utskrivelse og pasientopplæring

Webinarer, lenker og fagressurser: (engelsk)

"Breathing clinic"

Australske/internasjonale covid/fysio retningslinjer:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S183695532030028X?via%3Dihub

Amerikanske fysioterapi retningslinjer for covid-19 rehabilitering, APTA:

www.apta.org

Amerikansk covid-19 kjernesett for å måle effekt av fysioterapi, APTA:
1. Function: Short Physical Performance Battery (SPPB)

o Ganghastighet: Provide raw score for gait speed for comparison with other patients and across the continuum.

o Reise seg: Provide raw score for the 5 Times Sit-to-Stand Test for comparison with other patients across the continuum.

2. Strength: Medical Research Council Sum Score (MRC-SS).

3. Endurance: 2-Minute Step Test.

4. Cognition: Saint Louis University Mental Status examination (SLUMs).

5. Quality of Life: EQ-5D-5L (health-related quality of life measure).


 

Amerikansk fysioterapiforbund - samleside covid-19:

www.apta.org

Italienske retningslinjer for tidligrehabilitering :

https://www.arirassociazione.org

Video om viktigheten av å starte rehabilitering for covid-19 fra Europeisk think tank:

Europeisk think tank video

British Society of Rehabilitation Medicin "position paper" med grundig gjennomgang av behov og tiltak:

Position paper

Sociedad Portoguese de Pulmonologie webinarvideo 2. mai 2020 om intensivbehandling og tidlig mobilisering samt erfaringer fra to uker lang tidligrehab  i Frankrike og andre europeiske land (engelsk):

Webinarvideo

Tips om mer stoff til denne siden send epost til rkr*sunnaas.no

Fant du det du lette etter?